Dyspnea

1. dyspnea非常常見，常見原因不出 asthma, COPD, interstitial lung disease。急性的比較像是 heart failure, acute infestation, vascular events。再看看有沒有這些症狀：gasping, intercostal muscle retraction, audible wheezing, flaring nostrils等等
   若是orthopnea 或 paroxysmal nocturnal dyspnea 通常表示 pulmonary venous congestion。
   Platypnea (sit upright 時 dyspnea)通常和肺部或是心內 shunt有關，或是胸壁肌肉的問題。
   Trepopnea(在lat decubitus時喘) 通常和 CHF 有關。
2. chronic decompensated CHF：因為心室 filling pressure↑，所以ANP，BNP↑。BNP可用來做DDx，若 BNP ＞ 100g/ml 診斷為CHF準確度為80%，右心衰竭會比左心衰竭更高。
3. Spirometry 要測 FEV1, MVV, FVC, TLC, DCO 等等
   若 FEV1, MVV：25~40% 為 moderate~severe dyspnea，≦15% 在休息時就會喘
   FEV1/FVC：＜70% 阻塞性肺病，＞70% 限制性肺病。再看TLC，DCO。
4. 測O2 sat：一般 gas 是用算的，若有CO中毒，Hb異常就會不準。
5. 若 pulmonary function test 正常，PaO2也正常，應做 exercise pulmonary function test試看看。可找出休息時不會發生的 bronchospasm 會測 spirometry, heart rate, VE, VO2/VCO2, VCO2 等
6. 使CO極植被限制的疾病：瓣膜異常，心肌腫塊造成收縮力↓或是心包膜疾病限制舒張期填充。做 exercise pulmonary function test會發現 VO2在運動時升不起來，低的 VO2/HR
7. psychogenic, hyperventilation：與焦慮有關，40歲以下常見。不會有 physical exertion，會是間歇性的。相關症狀：dizziness，giddiness，palpitation，fatigue，難以專心等。做 standard, exercise pulmonary function test都很正常。
8. 做 cath是診斷心內shunt，肺動脈高壓的 gold standard。可做bubble echo，lung perfusion scan再看brain, kidney的有多少。
9. 肺高壓，可能是primary 或是多個肺栓塞造成的，會有右心衰竭的症狀：S2有fixid split而且很大聲，RV heave。要做右心cath才能診斷。
10. 大的氣道阻塞，外在壓迫主要因為neck, mediastinum的neoplasm，或很大的goiter。內在的壓迫主因neoplasm，或是異物哽塞。
11. 呼吸肌衰弱，可能是運動神經，或是 neuromuscular junction的問題，或是肌肉本身的異常
12. pneumothorax：可能是自發性或是trauma造成。自發的常見年輕人，或cystic fibrosis的病人，也可能發生在 S. aureus pneumonia的病人，COPD，TB，asthma，interstitial lung disease (ex. sarcoidosis)，malignancy，endometriosis，Marfan's syndrome等
13. 間質性肺病：常見的如idiopathic pulmonary fibrosis，rheumatoid lung disease，sarcoidosis，各種 pneumoconioses等。
14. Progressive exertional dyspnea：心血管疾病常見。可做echo，CxR，CT看是valvular, myocardial, pericardial 哪個的問題，診斷要做 cath。

Hypernatremia

1. 血中Osmolality算法：1.95(PNa+PK)+BUN/2.8+Glucose/18。若實測＞計算的超過10mOsm，要考慮由其他高滲物質：manitol, alcohol, ethylene glycol
2. Urine/Plasma Osmalality＞0.7：TBNa+ 不足，表free water deficit
3. Hypercatabolic state：如嚴重燒傷。因為urea太多而產生osmotic diuresis。吃含protein hydrolysate的高蛋白溶液的病人也會
4. Urine/Plasma Osmolality variable：若 UNa > 20 mEq/L，TBNa可能正常過過高
5. Cushing's disease, hyperaldosteronism：Na+會稍高
6. Urine/Plasma Osmolality ＜0.7：TBNa 可能正常或過高
7. polydipsia：較常低血鈉。要跟尿崩症的多尿鑑別診斷。病人可能也有psychi或是腦部lesion
8. CDI (central diabetes insipidus) ：pituitary gland製造ADH能力受損，有一半是secondary，原因如 trauma, sellar area primary tumor (ex. pinealoma, craniopharyngioma, metastatisis, esp. breast, lung), infection (GBS, syphilis), granulomatous disease (sarcoidosis, TB, Wegener's granulomatosis), histiocytic diseases, vascular events (sickle cell, aneurysm, CVA), postpartum necrosis (Sheehan's syndrome)
9. osmoreceptor ablation：hypothalamus lesion
10. 先天 NDI：distal tubule對ADH無反應
11. 後天NDI：最常見：PCKD, chronic pyelonephritis, ureteral obstruction，drug(alcohol, Li, demeclocycline, sulfonylurea, amphotericin, iodinated dyes, colchicine, flurene類麻醉藥, 抗生素), sickle cell, multiple myeloma, amyloidosis, sarcoidosis, Sjogren's disease, 飲食不良等。跟 hypercalcemia, hypokalemia, hypothyroidism也有關
12. paroxysmal atrial tachycardia：primary suppression of ADH → water diuresis

Hyponatremia

1. Hyperglycemia：血糖超過100，每100mEq/dl的血糖會讓Na+↓1.6mEq/L
   若下降超過預期：考慮合併其他高滲物質的影響或同時有真性及假性低血鈉
2. 陽離子排出↑，會造成離子及水分的 loss。常見的原因是代謝性鹼中毒，要survey。若無UTI，那尿中會有bicarbonate，且pH＞6.1
   Pseudohyponatremia：嚴重TG過高（要高到數千），嚴重蛋白質過多（如mutiple myeloma病人 ＞10g/dl），或是檢驗的問題。
   TG過高要造成 pseudohyponatremia，TG要很高，到5000才能讓Na+↓10（每500TG可降1 mEq/L Na+）。而蛋白質 >8ng/dl 後，每多0.25mg/dl 會降 1 mEq/L Na+。
3. Osm↓：表示是真的低血鈉，水相對變多，TBNa則不一定。為住院病人最常見的問題
4. 看volume status的方法：姿勢不同的血壓，pulse變化，mucosa潮濕度，axillary prespiration(+/-)，skin turgor(+/-)，JV distention(+/-)，hepatojugular reflux(+/-)等等。若有需要可以 0.9% saline做測試
   ↑volume：JVE，肺部rale，pleural effusion，ascites，edema，S3，脛骨前水腫等
   ↓volume：skin turger不佳，mucosa乾燥，姿勢性低血壓等
5. 腎臟有效血流不足，會使Na+再吸收增加。原因：CO↓(CHF)，液體跑到3rd space (massive ascites, cirrhosis)。病人ADH常過高已留滯尿液
6. GFR↓，Na+排出會↑。因為濾出的Na+↑，再吸收回來的Na+↓，所以尿中Na+↑。常見於腎衰竭的病人，ADH分泌也會增加，進而低血鈉
7. Primary polydipsia：女性，有psychi, eating disorder病史要考慮。喝水＞1L/hr，腎排尿跟不上，尿滲透度↓。病人也可能有hypothalamic lesion而影響到口渴中樞。如sarcoidosis類的浸潤性疾病常有關聯。
8. iatrogenic：常見，給太多低張溶液，限鈉飲食但水喝太多，tap water enema，TUR syndrome
9. SIADH：原因很多，最常見的有肺部感染，TB，oat cell carcinoma of the lung，CNS lesion，post-OP。排除性的診斷。
10. Drug：最常見。喝太多啤酒，ecstasy也會。
11. hypothyroidism：機轉複雜。 如ADH↑，鈉水再吸收↑。若病人volume不足才會avid Na retention。不然 UNa > 20 mEq/L
12. glucocorticoid：控制ADH分泌。有isolated glucocorticoid deficiency在排水會有嚴重異常。給cortisol治療。
13. UNa < 10 ：ADH分泌的結果。排水機能異常
14. 若kidney是液體，離子 loss 的元兇，鈉再吸收應該是有問題的。即使病人已經體液不足又低血鈉了
15. adrenal insufficiency：mineralocorticoid↓，Na+再吸收↓。corticocorticoid↓，理由同前面。
16. diuretics：合併 volume↓ 最常見的原因，尤其是 thiazide
17. salt-losing nephritis：GFR < 10mL/min常見，機轉同腎衰竭。常和 medullary cystic disease, PCKD, obstructive nephropathy, analgesic nephropathy, chronic pyelonephritis有關。

該問的問題，詢問流程

治療

1. 低血鈉 ＜135，Osm正常值：280~295。但決定輸液是有效滲透度（如BUN過高時）
2. 除非嚴重高張，不然給低張溶液(ex. half saline)是禁忌 ，會惡化低血鈉（補鈉較少）
3. DKA/HHS：先以 0.9% N/S challenge（流失的Na, Cl 約為 1:1 ），之後給 0.45% half saline 補水補多一點，補鈉少一些。D5W：可補水，但有glucose，且不能矯正Na+的問題，hypovolemia會伴隨 Na+ 異常。
4. 治療急性低血鈉可併用 diuretics，可促進排水，但補鈉速度會變快，抽血要更頻繁
5. 治療原則：
   hypervolemia：限水/Na+，增加排出(可用diuretics)
   euvolemia：限水，有症狀給3% NaCl
   hypovolemia：給N/S補fluid
6. 要補多少鈉？ TBW x [Na+ 目標值] = TBW x [Na+ 目前值] + 0.516 x Xcc 3% NaCl
   TBW = BWt* 0.6 女生 *0.5 老年人需求量會較低
7. 不能補太快：
   (First choice) 每天補＜ 8~12 mEq Na+
   (趣味簡明酸鹼、體液與電解質) ＜10~12 mEq Na+。第一小時補 ＜1mEq/L，上升了6~8mEq/L後速率改成 ＜ 0.5 mEq/L

Reference: 趣味簡明酸鹼、體液與電解質，First choice內專

Hypertension

1. SBP較DBP易受stress或其他刺激影響。
   • 單純只有SBP高：
   • 老人常見
   • 會造成PVR↓的Paget's disease, AV shunt,營養不良(BuriBuri)
   • ↑CO的anemia, thyrotoxicosis
2. aldosterone：
   • 診斷方法：在矯正低血鉀後，吃三天鹽(Na+ 200 mEq/day)後收24小時尿液。若＞14μg可診斷為primary aldosteronism，Sensitivity跟Specificity都有90%。
   • 之後可排CT/MRI看adrenals，若沒finding可再排adrenal vein sampling
3. Primary aldosteronism：約佔1% H/T 的原因。
   • 其中adrenal adenoma佔60~85%，bil. adrenal hyperplasia占15~40%，其他大多是adrenal carcinoma。上述疾病可以外科方式解決。
   • 其他會造成mineralocorticoid↑的疾病很少見，如先天adrenal hyperplasia或steroid 生成缺陷等。
4. secondary hypertension：約佔所有hypertension的5%而已。但年輕人較常見，為了不讓人吃藥吃一軰子，應該做survey盡量找出原因，且這些疾病有治癒的可能。
5. catecholamine分泌過多：以往是收24小時尿液驗MHMA, MN, NMN等，現在可直接測定血中catecholamine濃度。需在休息時venipuncture 30分鐘後驗，以避免 pain, stress造成的影響。若是pheochromocytoma平均約8000μg/L
6. Pheochromocytoma：來自neural crest。85%是benign，佔H/T約0.5%~1%。90%tumor在adrenal medulla，10%在neural crest 分布處（即ANS） ，10%是雙側。要排CT，<1cm的可用 I131 MIBG偵測，要survey相關基因疾病。
7. clonidine supression test：給0.2~0.3mg clonidine PO 2~3 小時後，serum catecholamine未在正常值內要懷疑是Pheochromocytom
8. captopril challenge：若有renal artery stenosis 會Plasma renin activity(PRA)↑↑。
   • 病人鹽正常吃，高血壓藥物要先停藥。坐30分後抽baseline PRA，之後給 Captopril 50mg PO，一小時後測 PRA' 。
   •  若PRA' ＞12ng/ml/hr 或↑10ng/ml/hr或↑150%（若baseline ＜3ng/ml/hr要↑400%）即可診斷renal aryery stenosis，Sentivity 70~90%。
   • 比起用 rapid-sequence IVP morbidity較低。
   • ACEI + Tc99m DTPA 或 I131 orthohippurate(Hippuran) renal scan±Lasix 也有95~98% sensivity, specificity
   • 這些測試也可用來評估藥物治療效果，有問題的intake會delay。
9. renal artery stenosis：年輕人主要原因是 fibromuscular disease，老人則是動脈硬化。fibromuscular disease以女性居多，動脈硬化占了2/3。若在20歲前半或50歲後半突然有resistant hypertension要做survey
10. Captopril challenge 的sensivity只有70%，做angiography會更好。尤其是強烈懷疑有renal artery stenosis的，有renal a. bruit的。MRI也很準。測renin高不一定有renal a. stenosis
11. resistant hypertension：定義為用了3種以上藥物還是不能控制的高血壓。一半是因為dose不足，或是compliance不好。也可能發生藥物交互作用，如OTC drug，也可能是飲食，喝酒跟壓力的影響。survey完這些再開始找secondary hypertension的可能。很多高血壓藥會造成Na滯留，可考慮給予利尿劑。

Hypotension

1. 定義：低血壓+症狀，如lightheadedness, visual change, ↓mental status, syncope, shock。
2. 姿勢性低血壓：SBP↓≧10mmHg 且超過兩分鐘都還沒升回來。若病人服用特定藥物或有傳導異常會更嚴重。
3. 評估volume status。如 skin turgor, mucosal membrane moistness, axillary prespiration amount, jugular v. blood column height等，更進一步可測CVP，PCWP
4. 姿勢性低血壓也可能是嚴重的周邊神經病變。如DM, renal failure, amyloidosis, Wernicke's disease, syphilis, porphyria等等。
5. shock：低血壓+↓tissue perfusion→organ dysfunction。
   組織灌流不足會行無氧呼吸，產生lactic acid→ΔAG↑ metabolic acidosis。
   器官失能看↓MS，小腸失去peristaltic activity，肺部氣體交換↓，cool pale skin
6. 組織灌流正常的非姿勢性低血壓：transient vasomotor instability。通常為時不久。因vagal tone↑或刺激vagal n.而引起。
7. ↓volume status：可能是絕對／相對的。絕對的如RBC, plasma loss。相對的是因為：vasodilation。原因如：sepsis, neuropathy, anaphylatsis, drug。可能要測SVR, cardiac filling pressure才能區分
8. neuropathic form：脊髓descending pathway被阻斷。原因：SCI( transection, edema)，syringomyelia, spinal tumor, CP angle tumor, epidural/spinal 麻醉, drug (ex. barbiturate)
9.  瓣膜問題：critical AS, acute AR, acute MR 等等

鼻竇炎問診

主訴：黃鼻涕

1. 鼻涕的pattern：顏色？帶血絲？何時開始？之前的狀況？單側/雙側？
2. History：
   • DM/HTN, Drug Hx, Allergy Hx, FHx
   •  感冒過？游泳？搭過飛機？拔牙史？
3. 相關症狀：
   • fever(+/-)
   • cough(白天/晚上)(白天像過敏)，痰(鼻涕倒流)？
   • 是否影響睡眠：睡眠狀況，白天精神？
   • 鼻塞，呼吸困難，嗅覺異常？
   • 頭痛，頭重感，臉部脹痛／痠痛(paranasal sinus的位置)？
   • 眼睛：眼眶周圍水腫？視力改變？複視？
   • 鼻子：過敏性鼻炎 ，鼻息肉，鼻中膈彎曲，鼻竇炎的History
   • 耳朵：耳塞，耳鳴，耳脹，中耳積水，聽力
4. 與NPC DDx：鼻涕帶血，複視，中耳積水，體重減輕

失眠問診

1. 由History或PE詢問病人是否有身體疾病？若有，看這個病會不會跟失眠有關(參考表一)(佔secondary insomnia 10%)
2. 焦慮，憂鬱，恐慌疾病？(佔secondary insomnia 40~50%)
3. Drug History，喝酒，物質濫用？(佔secondary insomnia 10%)
4. 睡眠 pattern
   • 請病人紀錄睡眠日記
   • 日夜節律睡眠障礙 circadian rhythm sleep disorder ：分四種
   • delayed sleep phase type：晚睡晚起，年輕人多
   • advanced sleep phase type：早睡早起，老人多
   • 時差型 jet lag type：問旅遊史
   • 輪班型 shift work type：問工作
5. RLS(restless legs syndrome), PLMD(periodic limb movement disorder)？
6. snoring, OSA？
   • obstructive OSA：呼吸道塞住了，可能是喉嚨，鼻子也有可能。
   • central OSA：常併發重大疾病 ex. CHF，很少見
7. 白天嗜睡狀況？
   • 嗜睡情況評估(Epworth嗜睡量表)
   • 情緒反應
   • 認知反應
   • nacrolepsy猝睡症：白天過度嗜睡，夜間睡眠中斷，常併發猝倒cataplexy，睡眠麻痺sleep paralysis
8. 若以上皆被排除→Primary Insomnia (占慢性失眠20~25%)

Ref: 失眠問診指引2007

Vertigo

1. vertigo：天旋地轉。常伴有 nausea, visual disturbance。為vestibular apparatus的疾病，可能是CNS或vestibular labyinth的問題。注意 左/右 intermittent/continuous。dizziness不會轉，不是迷路的問題。
2. 做ENG(electronystagmography)：異常表true vertigo，正常則難以DDx. dizziness。
1. tracking gaze, vertical spontaneous, optokinetic nystagmus 異常表CNS問題
2. positional nystagmus 迷路問題
3. caloric response (內耳) 迷路問題
3. audiogram：有hearing loss的必做。selected tone 異常：ototoxicity。more complete loss in one ear：神經受損，tumor→CT。brain stem evoked response：進一步判斷HL嚴重度，鑑別診斷：cochlea, CNVIII, brain stem lesion
4. 影響cerebro-pontine最常見的是acoustic neuroma。大/ advanced的預後差。caloric↓，BSER異常，severe/total單側HL要懷疑。
5. Meniere's disease：中年人，約10%病人有。episodic, severe nausea, blur vision, SOB, tinnitus, fluctuating HL。progressive, 預後差, 會傷到內耳
6. ototoxicity：常見藥物：alcohol, 重金屬, CO, aminoglycoside, furosemide, quinine, cisplatin, aspirin。
7. TMJ syndrome(neuralgia)：照X光可診斷。常伴有dizziness, tinnitus。TMJ被碰觸時很痛。
8. BPPV：最常見。tinnitus(-), HL(-)。Dix-Hallpick test(+)
9. Multiple sclerosis：約1/3 MS 病人有vertigo。20~50歲有CNS vertigo, visual disturbance要懷疑。MRI可找到相關證據，無單一工具可診斷。
10. Herpes Zoster：影響到geniculate gg.，就是Ramsay Hunt syndrome。有severe otalgia, CNVII paralysis, tinnitus, vertigo, HL。skin lesion會出現在CNVII支配範圍，外耳，tympanic membrane之上。

Fatigue

1. 常見原因：stress, over activity, poor activity conditioning, poor sleep。當病人有嚴重fatigue時，影響到日常生活，持續多日→進一步survey
2.  drug：經由影響代謝，睡眠pattern，直接或間接地影響。常見的藥物：digitalis，影響REM（hypnotics, tranquilizer, antidepressant），steroids，sedatives，analgesics，antihistamine，tetracycline，colchicine，birth control pills，α2降血壓藥，β blocker，NSAID
3. History, PE：區分organic（晚上嚴重，睡覺後好些），psychogenic（相反）。但效果有限
4.  常常跟感染有關：acute bacterial infection, chronic也有可能（較難診斷）。要做blood culture, 其他體液culture, AFS, fungal culture, stool routine, CxR。bone pain的話照spine, bone scan, CT, MRI。
5. advanced, end-stage malignancy：最常見的是leukemia, lymphoma
6. neutritional deficiency：可能是缺乏protein, calories, vitamin。病人也可能有malabsorption syndrome, eating disorder
7.  depression：慢性最常見原因。併有mood change, anorexia, 睡眠障礙
8. 慢性病毒感染：常見：EBV, herpesvirus, CMV。免疫抑制者更嚴重，然而相關證據不足
9. chronic fatique syndrome：慢性，嚴重的fatigue，通常沒其他complain，或輕微的抱怨而已。20~45歲女性常見，生活可能是active, high-stress。也可能跟慢性感染，化學物質，過敏有關。

心音聽診及相關PE及問診

History

• chest pain：運動時發生(+/-)，rest/NTG可緩解(+/-)，多久( )，N/V(+/-)，盜汗(+/-)，像刀割(+/-)，刀刺背感(+/-)，悶/擠壓感（鈍痛）(+/-)，吸不到氣(+/-)，左上臂轉移痛(+/-)，下巴轉移痛(+/-)
• breathless氣促：鑑別診斷心因性，肺因性，或combine
• 運動時發生(+/-)，休息時就會(+/-)
• PND(+/-)，orthopnea(+/-) 有這兩項較像是心因性
• orthopnea：為靜脈回流↑
• PND：CNS的問題，如COPD(肺部問題)，stroke也會
• 通常不會同時發生，orthopnea根本不能躺著睡覺；PND可睡，半夜突然起來喘，而且坐正也不能緩解
• palpitation：鑑別診斷：ST, premature(ex. WPW), arrhythmia。注意其他相關症狀。病人可能同時有缺血性心臟病，心臟結構有問題，心肌疾病等
• syncope：必須排除嚴重心臟疾病，如 severe LV outlet obstruction，心肌問題，心律不整。排除後才可下 vasovagal 的診斷（vasovagal是syncope最常見的原因）
• 腳踝水腫：常是 congestive heart failure的表現
• FHx：注意心血管疾病，猝死，先天性疾病
• 另外要問的：smoking(+/-), rheumatic fever(+/-), DM(+/-), H/T(+/-), dyslipidemia(+/-), 藥物史, ......

PE

• BMI, xanthelasma(+/-), cyanosis(peripheral/central), SpO2, anemia(+/-), polycythaemic(多血症)(+/-), clubbing finger(+/-), pulmonary edema(+/-), pleural effusion(+/-), ascites(+/-)
• pulse：pulse deficit(+/-)。
• 注意左右差異（但不要同時做兩邊 carotid a.）
• 橈股差異：delay(+/-)，強弱差異(+/-)在懷疑 coarctation of aorta
• 所有可以摸的都要摸：post. tibial a., dorsalis pedis a., popliteal a., femoral a., radial a., brachial a., axillary a., subclavian a., carotid a.
• 胸壁：
• 視：scar(+/-)，severe kyphoscoliosis(+/-)(脊柱側彎)
• 觸：心尖位置（左鎖骨中線，第五肋間交界），dextrocardia右位心，心尖thrill(+/-)，胸骨旁(+/-)(表右心室的起伏heave)，胸骨上凹處thrill(+/-)(aorta)
• 扣：確定cardiac dullness，肝臟大小，肋膜積水
• 聽：(另補充職前訓內容)

• 心音：valve開閉造成
• S1 與aorta搏動一致。注意大小聲，分岔(+/-)(但少有)
• S2 深吸氣後憋氣會分岔。注意大小聲，分岔(+/-)(變動/固定)
• S3 gallop 奔馬音 舒張早期出現，健康人，孕婦可見，用bell 面聽(low pitch)
• S4 心房收縮時出現，一般很小聲，聽到的大多是S3，用bell 面聽(low pitch)
• 左側躺較清楚(讓心臟靠近胸壁)
• 其他心音
• ejection valve click
  S1後，收縮早期時出現。
  正常valve打開時無聲，聽到表AV, PV異常。
  鑑別診斷：S1分岔，MVP（收縮中期click，可能是間歇性的，難，high pitch）
• opening snap
  舒張晚期。low pitch
  表MV, TV中等程度異常 ex. MS。嚴重異常時瓣膜活動受限反而會消失。
• knock
  大, low pitch 舒張期雜音。
  可能有restrictive pericarditis。
• rub
  high pitch，收縮較舒張時大聲。
  表pericarditis，心包膜積水太多會消失
  friction rub 會有三聲，如捻髮音
• bruit
  low pitch 用 bell 面聽
• 心雜音：有turbulence，壓力差，血流通過時引起。通常不是開口↑就是血流↓
• (收縮期/舒張期/都有)(低頻/高頻) 分級(收縮的分六級，舒張的只分四級)
• PV，AV的問題，不會到S2(看心臟週期可推)
• 有到S2的systolic murmur：holysystolic(pansystolic)。如TV，MV有問題的話會持續有壓力差，murmur是holysystolic的
• 要聽的區域：aortic, pulmonary, mid left sternal angle, lower left sternal angle, apex, back
• CVP：病人躺好，床頭搖高45度。測最高jugular v.搏動位置跟鎖骨的垂直距離。
• SVC obstruction：雖CVP↑但難以觀察

Ref: 輕鬆掌握心音聽診 2/e Chp.1，First choice內專，職前訓 teaching