ACR BI-RADS Mammography 報告

報告應該要含下列內容

Indication

Breast composition

4th ACR BI-RADS, 2003		5th ACR BI-RADS, 2013
1	almost entirely fat (<25% glandular)	a	almost entirely fatty
2	scattered areas of fibroglandular densities (25-50% glandular)	b	scattered areas of fibroglandular density
3	heterogeneously dense, which could obscure detection of small masses (51-75% glandular)	c	heterogeneously dense, which may obscure small masses
4	extremely dense. May lower the sensitivity of mammography (>75% glandular)	d	extremely dense, which lowers the sensitivity of mammography

*不再附上glandular的比例，因為看breast density 的變化比起去算%數，和breast cancer的risk更有關聯

Important findings

• Mass
• Calcifications
• Architectural distortion
• Asymmetries
• Intra-mammary LN
• Skin lesion
• Solitary dilated duct
• Associated findings
• Skin retraction
• Nipple retraction
• Skin thickening
• Trabecular thickening
• Axillary adenopathy
• Architectural distortion
• Calcifications
• Location of leasion
• Laterality
• UOQ/UIQ/LOW/LIQ
• Depth: anterior, middle, posterior 1/3
• Distance from nipple

Comparison to previous exams

Assessment & Management

Category 0:	Imcomplete	陽性	複檢。需進一步檢查。
Category 1:	Negative	陰性	定期追蹤。
Category 2:	Benign	陰性	定期追蹤。可能為Involuted, calcified fibroadenoma; secretory calcifications, fat-containing lesions(hamartoma, galactocele), intramammary lymph nodes, implants, prior surgery related architectural distortion, ...
Category 3:	Probably benign	陽性	短期追蹤。可能是良性。惡性機會≦2%。患部應安排半年後追蹤
Category 4:	Suspicious	陽性	組織生檢。
		4a	惡性機會2-10%
		4b	惡性機會10-50%
		4c	惡性機會50-95%
Category 5:	Highly suggestive of Malignancy	陽性	組織生檢。惡性機會≧95%
Category 6:	Proven Malignancy	陽性	可以的話應手術

Screening mammography應避免給3-6的診斷。怪怪的給0就好。
若已有症狀，則非screening，為diagnostic。臨床上要小心寫以免被核刪

Ref: 乳房X光攝影 ACR BI-RADS 判讀技巧與應用，許居誠。乳疑陽課程。2015/4/19

乳房攝影

基本攝影角度

• 乳篩可降低死亡率。雖然近來有不同看法。
• 美國建議40歲以上女性，每年作screening mammography。
• 台灣健保目前的規定：
• 政府補助45-69歲婦女每2年一次乳房攝影檢查
• 40-44歲婦女，二等親內具乳癌家族史者
• 篩檢時，以下兩種view是必照的：

CC view, craniocaudal

• 自上而下
• 乳頭應在片子中央
• 要照到retromammary fat。盡量把胸大肌照入，但非必要。
• 要照到內側的乳房，這是MLO view的死角
• 另一側的乳房應位於機器邊緣，不可撥開。不然後方組織可能會照不到

MLO view, Medio-lateral oblique

• 自內下而外上，較深的內側是唯一死角
• 胸大肌下緣要剛好/超過PNL(posterior nipple line)
• PNL: 自乳頭畫向後方，和胸大肌垂直的線
• CC view和MLO view的PNL，差距應≦1cm
• 要看到retromammary fat
• 下方的inframammary fold必須攤開
• 不能有乳房下垂

Additional views追加攝影角度

Diagnostic mammogram：有症狀呃患者，或篩檢有異常時可追加

Spot compression view 局部加壓

Magnification 放大攝影

其他於書上提到的角度

• ML/LM view, mediolateral/lateromedial, 90 degree true lateral view 90度側面
• Exaggerated craniocaudal (XCCL) view 誇大式頭尾向攝影
• Valley(cleavage) view
• Tangential view 切面角度
• Rolled CC view
• Axillary tail (cleopatra) view 腋尾 view
• Reversed CC view (Caudo-cranial view)
• Implant-included/displaced (II/ID) view 
• 有放implant時，要照含implant(II view)及把implant向後推的view(ID view)。所以screen一側要照4張(II/ID-CC, II/ID-MLO)
• 若implant放在胸大肌前，常常無法照到ID-MLO view

Ref:

• 乳房影像學－基礎與實際運用。王甄編著。Chp. 2 乳房攝影之操作位置與角度
• 乳癌篩檢介紹，衛福部國民健康署

乳房解剖

From: Diseases of the Breast. 4th Ed. Chp. 1 Breast Anatomy and Development

• 大體上：位於皮下fat，前鋸肌，胸大肌筋膜之間。
• 上自第二肋間，下至乳房摺痕，外側至axillary line前緣(ant axillary line(?))，內側為胸骨邊緣。
• 也可延伸clavicle, axillary fossa(叫做axillary tail of Spence), 闊背肌及腹直肌上方。
• 乳房後方，胸大肌之前是retromammary space，這層很薄，是areolar loose connective tissue，裡面有淋巴及小血管。
• 胸小肌在胸大肌之下，起自scapula的喙突(coracoid process)。被包在clavipectoral fascia裡面(往旁延伸就是axillary fascia)。胸小肌之下是axillary v., a., n., lymph node，所以切level II axillary lymph nodes常要切除胸小肌
• 胸大肌起自鎖骨下緣＆肱骨頭
• cephalic v.：在胸大肌上緣＆三角肌(deltoid m.)之間，為 radical mastectomy摘除胸大肌的指標。(所以做port-A如果看到muscle要往上往外找)
• latismus dorsi m.在axillary v.後方叫white tendon，為纖維組織，為 dissect axillary lymph時外側的指標
• 組織：
• 由lobules組成的lobes，lobes聚集成濾泡(alveolae)。
• 有小乳管聚集成乳管，最後開口於乳頭。
• 其他地方由connective&adipose tissue組成。
• 乳房被superf. pectoral fascia所包覆，外層即superf. layer of superficial fascia，為 dissection乳房皮瓣的指標 (即開刀時那層白白的線)。
• 由suspensory lig. of Cooper(Cooper's lig.) 這個fibrous band來支撐。若tumor吃到會有凹陷。
• 乳房淋巴：75%會跑到axillary lymph nodes，<25%會到內乳lymph nodes(中央＆內側 breast)，內下側還可能到abdominal rectalis, diaphragm, liver(==>肝轉移?)
  • Sappey's plexus: 乳頭，乳暈下的淋巴
  • axillary lymph nodes：胸小肌外(level I)，底部(level II)，內側(level III)
  • 胸大肌/胸小肌之間的淋巴結，叫做 interpectoral nodes (=  Rotter's nodes)
  • Level III=apical lymph nodes，沿axillary v. 下緣到胸骨/肋骨交界處，可看到一橫向韌帶(Halsted's lig.)，此即dissect level III的界線
  • axilla的subclavicular nodes和頸部的supraclavicular nodes是相連的
    
  • 內乳淋巴伴隨內乳a.，左右間有交通枝==> 對側轉移?
• 血管
  • int. mammary a.：主供應內側。其ant. perforating br.。供應約60%血流
  • lat. thoracic a.：來自axillary a.，主供應上外部。供應約30%血流
  • 2nd ~ 5th intercostal a.的穿通支：主供應後部
  • 所以血液轉移，會跑到lung, rib, vertebra
  • 其他a.：
  • axillary a.外側：throacodorsal trunk：主供胸背肌，切除後不可在重建時用胸背肌作flap
  • axillary a.內側：肩峰 thoracoacromial a.：上行支支配胸大肌，下行 支支配胸小肌。MRM時要保留上行支，不然胸大肌會萎縮
• 神經
  • 上：C3-C4 plexus
  • 下：intercostal n. 前鋸肌 指間 穿透支
  • 內：intercostal n. 胸骨旁穿透支
  • Axillary fossa: 以下三條神經開刀時須保留。除非tumor吃到。
  • Long thoracic n.：位在內側，支配前鋸肌， 傷到可能會影響呼吸功能，即產生winged scapula
  • Thoracodorsal n.：胸背神經，支配闊背肌(latissimus dorsi)，由brachial plexus的posterior cord分出，至axillary fossa後會跑到 latissimus dorsi的內側。位於thoracodorsal trunk之中。受損時手臂外旋外展會無力。
  • Medial pectoral n.：內胸神經。會在胸小肌的外緣。支配胸大肌，受損會造成胸大肌萎縮。位於pectoral neurovascular bundle 之中。
  • pectoral neurovascular bundle 往上往後方找就是axillary vein.
  • Intercostal brachial sensory n.：自第二肋間穿過axillary fossa到上臂內側。ALND會切到，而造成上臂後內側麻木。少部分的人會造成chronic pain syndromes。術前應向病人解釋相關risk。

Reference:

• Washington Manual of surgery. Chp. 27 Breast disease
• Sabiston Textbook of Surgery, 19th Ed., Chapter 36, Diseases of the Breast