Hypotension

1. 定義：低血壓+症狀，如lightheadedness, visual change, ↓mental status, syncope, shock。
2. 姿勢性低血壓：SBP↓≧10mmHg 且超過兩分鐘都還沒升回來。若病人服用特定藥物或有傳導異常會更嚴重。
3. 評估volume status。如 skin turgor, mucosal membrane moistness, axillary prespiration amount, jugular v. blood column height等，更進一步可測CVP，PCWP
4. 姿勢性低血壓也可能是嚴重的周邊神經病變。如DM, renal failure, amyloidosis, Wernicke's disease, syphilis, porphyria等等。
5. shock：低血壓+↓tissue perfusion→organ dysfunction。
   組織灌流不足會行無氧呼吸，產生lactic acid→ΔAG↑ metabolic acidosis。
   器官失能看↓MS，小腸失去peristaltic activity，肺部氣體交換↓，cool pale skin
6. 組織灌流正常的非姿勢性低血壓：transient vasomotor instability。通常為時不久。因vagal tone↑或刺激vagal n.而引起。
7. ↓volume status：可能是絕對／相對的。絕對的如RBC, plasma loss。相對的是因為：vasodilation。原因如：sepsis, neuropathy, anaphylatsis, drug。可能要測SVR, cardiac filling pressure才能區分
8. neuropathic form：脊髓descending pathway被阻斷。原因：SCI( transection, edema)，syringomyelia, spinal tumor, CP angle tumor, epidural/spinal 麻醉, drug (ex. barbiturate)
9.  瓣膜問題：critical AS, acute AR, acute MR 等等

suture

From: Wikipedia - Surgical suture

1. 清理傷口 要像小姐一樣大力...
2. 蓋洞巾, irrigation, 三消. 看extend到哪 至少用摸的 照x光可看air, metal
3. 打local
   之前看一本 臨床小秘笈 : 各科臨床技術的小撇步 還有長庚teaching 說打wound中央
   但 Clinical procedures on emergency medicine 跟學姊是說打進針點
   所以我就combine 目前少量樣本顯示 打wound中央+進針點 病人都不會痛XD 都打那麼多了...
   Clinical procedures on emergency medicine 還提到：
   grossly contamination 不要去碰wound, 但是一般L/W 會在"grossly" contamination還縫起來而嗎? 所以應該是都可以
   打進針點也有兩種方法：沒汙染的從wound邊緣的皮下進入；有汙染的(grossly)不要碰到wound 自wound 旁的皮 斜斜插入
   
   • local: 2% xylocaine 一般5cc以內。抽local的針跟打的不同，因為抽完針頭可能會頓掉。三消到一半可先打local，不一定要消完再打，病人不適會稍微少些
   • 小孩可能要先讓她睡著(sedation)
   • digital block: 手指nerve從兩旁走 所以兩邊手指跟部各打一次(1~2cc)；而 youtube 上的影片是，從指背入，碰到骨頭收回1mm 再往左往右打。不管怎樣，注意不要打到血管，打得對皮膚會腫起來
   • 而 Emerg Med J 2010 Jul; 27:533. 提到了種新方法：再指頭最靠近手掌的指節的掌側，打2~3ml的local，但是這篇paper也提到他沒法收到預計的500人 且較遠的部份可能會麻不夠

   a single SC inj. of 2~3 mL of local anesthetic on the palmar surface at the base of the digit just distal to the proximal skin crease, followed by massage of the anesthetic into the area. because this method does not block the dorsal branches of the digital nerve, it might be less effective for injuries proximal to the distal-interphalangeal joint.

4. suture (多出自長庚teaching)
   線:
   
   • 常用 3-0, 4-0.
   • 臉多用5-0, 6-0, 舌3-0,
   • oral mucosa用軟線.
   • scalp 年輕人3-0, 老人小孩4-0 (但馬偕都2-0) 線留長些.
   • 皮下之下用 dexon, vicryl (multifilament, absorbable 約30天)
   
   
   • scalp可用頭髮綁，之後再用tissue adhesive. indication: 符合下列條件：1)頭髮要夠長 2) 邊緣不可有挫傷 3) 無 grossly contamination 4) 已止血 5) 未傷到 galea (occipitofrontalis aponeurosis) 6) skull 沒有 fx
     但如果要打local確認wound下方組織，那還是suture起來的好(Clinical procedures on emergency medicine 及 Ann Emerg Med 2002; 40:19)
     
   
   持針: 在 Clinical procedures on emergency medicine 及 NEJM 2006;355;17 都建議用 open 拿法，食指去壓持針器的"關節" 用食指控制方向
   
   入針: 拿在距離線端1/2~1/3處. 針頭與皮膚成90度. 用forcep 去evert時，只能用一邊撐著 兩邊夾下去會傷害組織. 針到中央，再從中央拿針，用forcep evert另一側面 再繼續
   深度要大於寬度 底部要比表皮寬 間距=寬度
   
   傷口小其實不一定要用forcep, 這樣反而很卡
   一針到底~ 可用大拇指去壓對側皮膚 也可evert 但要小心被刺到
   出針後 用力拉起線的兩端 也可有 evert的效果 但也不要太緊@.@
   
   打結至少4個
   nylon, prolene易鬆脫 要多打幾個結
   
   剪刀: 一樣用食指壓 姆指向前 其他向後
   
   
5. 拆線: 臉5~7天 身體10~14天 手掌>2wks, hip&knee 要很久
   
   

插胸管

Indication: -thorax
(Relative) Contraindication: bleeding diseases, coagulopathy. 可以的話先校正(ex. FFP, PLT)
Chest tube size: (stable)16-22Fr (unstable)24-28Fr

步驟
1. 可以的話先告知，prepare，sedation
2. Position: supine, semirecumbent. 手放頭後or外展
3. incision：4th~6th intercostal space & ant. axillary line 交界。胸管要放到 Triangle of safety(pectoralis major, latissimus dorsi, nipple horizontal) *放胸管的地方會在incision上方的肋間歐。
4. 打local: 1% or 2% lidocaine. 先用25-gauge的針，碰到rib打出個wheal，再用21-gauge的針，碰到rib往上(也就是進到上一個肋間)打更下層的SC, pleural space. 可反抽，若有血水(hemothorax)或空氣(pneumothorax)表示已經到pleural space了，把剩下的lidocaine打進去。total dose 約在10~20ml.
5. 沿 rib 切個約1.5~2cm的開口。用Kelly 往上一肋間，對SC layer, intercostal m. 做blunt dissection。

(待續)