Hypernatremia

1. 血中Osmolality算法：1.95(PNa+PK)+BUN/2.8+Glucose/18。若實測＞計算的超過10mOsm，要考慮由其他高滲物質：manitol, alcohol, ethylene glycol
2. Urine/Plasma Osmalality＞0.7：TBNa+ 不足，表free water deficit
3. Hypercatabolic state：如嚴重燒傷。因為urea太多而產生osmotic diuresis。吃含protein hydrolysate的高蛋白溶液的病人也會
4. Urine/Plasma Osmolality variable：若 UNa > 20 mEq/L，TBNa可能正常過過高
5. Cushing's disease, hyperaldosteronism：Na+會稍高
6. Urine/Plasma Osmolality ＜0.7：TBNa 可能正常或過高
7. polydipsia：較常低血鈉。要跟尿崩症的多尿鑑別診斷。病人可能也有psychi或是腦部lesion
8. CDI (central diabetes insipidus) ：pituitary gland製造ADH能力受損，有一半是secondary，原因如 trauma, sellar area primary tumor (ex. pinealoma, craniopharyngioma, metastatisis, esp. breast, lung), infection (GBS, syphilis), granulomatous disease (sarcoidosis, TB, Wegener's granulomatosis), histiocytic diseases, vascular events (sickle cell, aneurysm, CVA), postpartum necrosis (Sheehan's syndrome)
9. osmoreceptor ablation：hypothalamus lesion
10. 先天 NDI：distal tubule對ADH無反應
11. 後天NDI：最常見：PCKD, chronic pyelonephritis, ureteral obstruction，drug(alcohol, Li, demeclocycline, sulfonylurea, amphotericin, iodinated dyes, colchicine, flurene類麻醉藥, 抗生素), sickle cell, multiple myeloma, amyloidosis, sarcoidosis, Sjogren's disease, 飲食不良等。跟 hypercalcemia, hypokalemia, hypothyroidism也有關
12. paroxysmal atrial tachycardia：primary suppression of ADH → water diuresis

Hyponatremia

1. Hyperglycemia：血糖超過100，每100mEq/dl的血糖會讓Na+↓1.6mEq/L
   若下降超過預期：考慮合併其他高滲物質的影響或同時有真性及假性低血鈉
2. 陽離子排出↑，會造成離子及水分的 loss。常見的原因是代謝性鹼中毒，要survey。若無UTI，那尿中會有bicarbonate，且pH＞6.1
   Pseudohyponatremia：嚴重TG過高（要高到數千），嚴重蛋白質過多（如mutiple myeloma病人 ＞10g/dl），或是檢驗的問題。
   TG過高要造成 pseudohyponatremia，TG要很高，到5000才能讓Na+↓10（每500TG可降1 mEq/L Na+）。而蛋白質 >8ng/dl 後，每多0.25mg/dl 會降 1 mEq/L Na+。
3. Osm↓：表示是真的低血鈉，水相對變多，TBNa則不一定。為住院病人最常見的問題
4. 看volume status的方法：姿勢不同的血壓，pulse變化，mucosa潮濕度，axillary prespiration(+/-)，skin turgor(+/-)，JV distention(+/-)，hepatojugular reflux(+/-)等等。若有需要可以 0.9% saline做測試
   ↑volume：JVE，肺部rale，pleural effusion，ascites，edema，S3，脛骨前水腫等
   ↓volume：skin turger不佳，mucosa乾燥，姿勢性低血壓等
5. 腎臟有效血流不足，會使Na+再吸收增加。原因：CO↓(CHF)，液體跑到3rd space (massive ascites, cirrhosis)。病人ADH常過高已留滯尿液
6. GFR↓，Na+排出會↑。因為濾出的Na+↑，再吸收回來的Na+↓，所以尿中Na+↑。常見於腎衰竭的病人，ADH分泌也會增加，進而低血鈉
7. Primary polydipsia：女性，有psychi, eating disorder病史要考慮。喝水＞1L/hr，腎排尿跟不上，尿滲透度↓。病人也可能有hypothalamic lesion而影響到口渴中樞。如sarcoidosis類的浸潤性疾病常有關聯。
8. iatrogenic：常見，給太多低張溶液，限鈉飲食但水喝太多，tap water enema，TUR syndrome
9. SIADH：原因很多，最常見的有肺部感染，TB，oat cell carcinoma of the lung，CNS lesion，post-OP。排除性的診斷。
10. Drug：最常見。喝太多啤酒，ecstasy也會。
11. hypothyroidism：機轉複雜。 如ADH↑，鈉水再吸收↑。若病人volume不足才會avid Na retention。不然 UNa > 20 mEq/L
12. glucocorticoid：控制ADH分泌。有isolated glucocorticoid deficiency在排水會有嚴重異常。給cortisol治療。
13. UNa < 10 ：ADH分泌的結果。排水機能異常
14. 若kidney是液體，離子 loss 的元兇，鈉再吸收應該是有問題的。即使病人已經體液不足又低血鈉了
15. adrenal insufficiency：mineralocorticoid↓，Na+再吸收↓。corticocorticoid↓，理由同前面。
16. diuretics：合併 volume↓ 最常見的原因，尤其是 thiazide
17. salt-losing nephritis：GFR < 10mL/min常見，機轉同腎衰竭。常和 medullary cystic disease, PCKD, obstructive nephropathy, analgesic nephropathy, chronic pyelonephritis有關。

該問的問題，詢問流程

治療

1. 低血鈉 ＜135，Osm正常值：280~295。但決定輸液是有效滲透度（如BUN過高時）
2. 除非嚴重高張，不然給低張溶液(ex. half saline)是禁忌 ，會惡化低血鈉（補鈉較少）
3. DKA/HHS：先以 0.9% N/S challenge（流失的Na, Cl 約為 1:1 ），之後給 0.45% half saline 補水補多一點，補鈉少一些。D5W：可補水，但有glucose，且不能矯正Na+的問題，hypovolemia會伴隨 Na+ 異常。
4. 治療急性低血鈉可併用 diuretics，可促進排水，但補鈉速度會變快，抽血要更頻繁
5. 治療原則：
   hypervolemia：限水/Na+，增加排出(可用diuretics)
   euvolemia：限水，有症狀給3% NaCl
   hypovolemia：給N/S補fluid
6. 要補多少鈉？ TBW x [Na+ 目標值] = TBW x [Na+ 目前值] + 0.516 x Xcc 3% NaCl
   TBW = BWt* 0.6 女生 *0.5 老年人需求量會較低
7. 不能補太快：
   (First choice) 每天補＜ 8~12 mEq Na+
   (趣味簡明酸鹼、體液與電解質) ＜10~12 mEq Na+。第一小時補 ＜1mEq/L，上升了6~8mEq/L後速率改成 ＜ 0.5 mEq/L

Reference: 趣味簡明酸鹼、體液與電解質，First choice內專