乳房解剖

From: Diseases of the Breast. 4th Ed. Chp. 1 Breast Anatomy and Development

• 大體上：位於皮下fat，前鋸肌，胸大肌筋膜之間。
• 上自第二肋間，下至乳房摺痕，外側至axillary line前緣(ant axillary line(?))，內側為胸骨邊緣。
• 也可延伸clavicle, axillary fossa(叫做axillary tail of Spence), 闊背肌及腹直肌上方。
• 乳房後方，胸大肌之前是retromammary space，這層很薄，是areolar loose connective tissue，裡面有淋巴及小血管。
• 胸小肌在胸大肌之下，起自scapula的喙突(coracoid process)。被包在clavipectoral fascia裡面(往旁延伸就是axillary fascia)。胸小肌之下是axillary v., a., n., lymph node，所以切level II axillary lymph nodes常要切除胸小肌
• 胸大肌起自鎖骨下緣＆肱骨頭
• cephalic v.：在胸大肌上緣＆三角肌(deltoid m.)之間，為 radical mastectomy摘除胸大肌的指標。(所以做port-A如果看到muscle要往上往外找)
• latismus dorsi m.在axillary v.後方叫white tendon，為纖維組織，為 dissect axillary lymph時外側的指標
• 組織：
• 由lobules組成的lobes，lobes聚集成濾泡(alveolae)。
• 有小乳管聚集成乳管，最後開口於乳頭。
• 其他地方由connective&adipose tissue組成。
• 乳房被superf. pectoral fascia所包覆，外層即superf. layer of superficial fascia，為 dissection乳房皮瓣的指標 (即開刀時那層白白的線)。
• 由suspensory lig. of Cooper(Cooper's lig.) 這個fibrous band來支撐。若tumor吃到會有凹陷。
• 乳房淋巴：75%會跑到axillary lymph nodes，<25%會到內乳lymph nodes(中央＆內側 breast)，內下側還可能到abdominal rectalis, diaphragm, liver(==>肝轉移?)
  • Sappey's plexus: 乳頭，乳暈下的淋巴
  • axillary lymph nodes：胸小肌外(level I)，底部(level II)，內側(level III)
  • 胸大肌/胸小肌之間的淋巴結，叫做 interpectoral nodes (=  Rotter's nodes)
  • Level III=apical lymph nodes，沿axillary v. 下緣到胸骨/肋骨交界處，可看到一橫向韌帶(Halsted's lig.)，此即dissect level III的界線
  • axilla的subclavicular nodes和頸部的supraclavicular nodes是相連的
    
  • 內乳淋巴伴隨內乳a.，左右間有交通枝==> 對側轉移?
• 血管
  • int. mammary a.：主供應內側。其ant. perforating br.。供應約60%血流
  • lat. thoracic a.：來自axillary a.，主供應上外部。供應約30%血流
  • 2nd ~ 5th intercostal a.的穿通支：主供應後部
  • 所以血液轉移，會跑到lung, rib, vertebra
  • 其他a.：
  • axillary a.外側：throacodorsal trunk：主供胸背肌，切除後不可在重建時用胸背肌作flap
  • axillary a.內側：肩峰 thoracoacromial a.：上行支支配胸大肌，下行 支支配胸小肌。MRM時要保留上行支，不然胸大肌會萎縮
• 神經
  • 上：C3-C4 plexus
  • 下：intercostal n. 前鋸肌 指間 穿透支
  • 內：intercostal n. 胸骨旁穿透支
  • Axillary fossa: 以下三條神經開刀時須保留。除非tumor吃到。
  • Long thoracic n.：位在內側，支配前鋸肌， 傷到可能會影響呼吸功能，即產生winged scapula
  • Thoracodorsal n.：胸背神經，支配闊背肌(latissimus dorsi)，由brachial plexus的posterior cord分出，至axillary fossa後會跑到 latissimus dorsi的內側。位於thoracodorsal trunk之中。受損時手臂外旋外展會無力。
  • Medial pectoral n.：內胸神經。會在胸小肌的外緣。支配胸大肌，受損會造成胸大肌萎縮。位於pectoral neurovascular bundle 之中。
  • pectoral neurovascular bundle 往上往後方找就是axillary vein.
  • Intercostal brachial sensory n.：自第二肋間穿過axillary fossa到上臂內側。ALND會切到，而造成上臂後內側麻木。少部分的人會造成chronic pain syndromes。術前應向病人解釋相關risk。

Reference:

• Washington Manual of surgery. Chp. 27 Breast disease
• Sabiston Textbook of Surgery, 19th Ed., Chapter 36, Diseases of the Breast