心音聽診及相關PE及問診

History

• chest pain：運動時發生(+/-)，rest/NTG可緩解(+/-)，多久( )，N/V(+/-)，盜汗(+/-)，像刀割(+/-)，刀刺背感(+/-)，悶/擠壓感（鈍痛）(+/-)，吸不到氣(+/-)，左上臂轉移痛(+/-)，下巴轉移痛(+/-)
• breathless氣促：鑑別診斷心因性，肺因性，或combine
• 運動時發生(+/-)，休息時就會(+/-)
• PND(+/-)，orthopnea(+/-) 有這兩項較像是心因性
• orthopnea：為靜脈回流↑
• PND：CNS的問題，如COPD(肺部問題)，stroke也會
• 通常不會同時發生，orthopnea根本不能躺著睡覺；PND可睡，半夜突然起來喘，而且坐正也不能緩解
• palpitation：鑑別診斷：ST, premature(ex. WPW), arrhythmia。注意其他相關症狀。病人可能同時有缺血性心臟病，心臟結構有問題，心肌疾病等
• syncope：必須排除嚴重心臟疾病，如 severe LV outlet obstruction，心肌問題，心律不整。排除後才可下 vasovagal 的診斷（vasovagal是syncope最常見的原因）
• 腳踝水腫：常是 congestive heart failure的表現
• FHx：注意心血管疾病，猝死，先天性疾病
• 另外要問的：smoking(+/-), rheumatic fever(+/-), DM(+/-), H/T(+/-), dyslipidemia(+/-), 藥物史, ......

PE

• BMI, xanthelasma(+/-), cyanosis(peripheral/central), SpO2, anemia(+/-), polycythaemic(多血症)(+/-), clubbing finger(+/-), pulmonary edema(+/-), pleural effusion(+/-), ascites(+/-)
• pulse：pulse deficit(+/-)。
• 注意左右差異（但不要同時做兩邊 carotid a.）
• 橈股差異：delay(+/-)，強弱差異(+/-)在懷疑 coarctation of aorta
• 所有可以摸的都要摸：post. tibial a., dorsalis pedis a., popliteal a., femoral a., radial a., brachial a., axillary a., subclavian a., carotid a.
• 胸壁：
• 視：scar(+/-)，severe kyphoscoliosis(+/-)(脊柱側彎)
• 觸：心尖位置（左鎖骨中線，第五肋間交界），dextrocardia右位心，心尖thrill(+/-)，胸骨旁(+/-)(表右心室的起伏heave)，胸骨上凹處thrill(+/-)(aorta)
• 扣：確定cardiac dullness，肝臟大小，肋膜積水
• 聽：(另補充職前訓內容)

• 心音：valve開閉造成
• S1 與aorta搏動一致。注意大小聲，分岔(+/-)(但少有)
• S2 深吸氣後憋氣會分岔。注意大小聲，分岔(+/-)(變動/固定)
• S3 gallop 奔馬音 舒張早期出現，健康人，孕婦可見，用bell 面聽(low pitch)
• S4 心房收縮時出現，一般很小聲，聽到的大多是S3，用bell 面聽(low pitch)
• 左側躺較清楚(讓心臟靠近胸壁)
• 其他心音
• ejection valve click
  S1後，收縮早期時出現。
  正常valve打開時無聲，聽到表AV, PV異常。
  鑑別診斷：S1分岔，MVP（收縮中期click，可能是間歇性的，難，high pitch）
• opening snap
  舒張晚期。low pitch
  表MV, TV中等程度異常 ex. MS。嚴重異常時瓣膜活動受限反而會消失。
• knock
  大, low pitch 舒張期雜音。
  可能有restrictive pericarditis。
• rub
  high pitch，收縮較舒張時大聲。
  表pericarditis，心包膜積水太多會消失
  friction rub 會有三聲，如捻髮音
• bruit
  low pitch 用 bell 面聽
• 心雜音：有turbulence，壓力差，血流通過時引起。通常不是開口↑就是血流↓
• (收縮期/舒張期/都有)(低頻/高頻) 分級(收縮的分六級，舒張的只分四級)
• PV，AV的問題，不會到S2(看心臟週期可推)
• 有到S2的systolic murmur：holysystolic(pansystolic)。如TV，MV有問題的話會持續有壓力差，murmur是holysystolic的
• 要聽的區域：aortic, pulmonary, mid left sternal angle, lower left sternal angle, apex, back
• CVP：病人躺好，床頭搖高45度。測最高jugular v.搏動位置跟鎖骨的垂直距離。
• SVC obstruction：雖CVP↑但難以觀察

Ref: 輕鬆掌握心音聽診 2/e Chp.1，First choice內專，職前訓 teaching