乳房攝影

基本攝影角度

• 乳篩可降低死亡率。雖然近來有不同看法。
• 美國建議40歲以上女性，每年作screening mammography。
• 台灣健保目前的規定：
• 政府補助45-69歲婦女每2年一次乳房攝影檢查
• 40-44歲婦女，二等親內具乳癌家族史者
• 篩檢時，以下兩種view是必照的：

CC view, craniocaudal

• 自上而下
• 乳頭應在片子中央
• 要照到retromammary fat。盡量把胸大肌照入，但非必要。
• 要照到內側的乳房，這是MLO view的死角
• 另一側的乳房應位於機器邊緣，不可撥開。不然後方組織可能會照不到

MLO view, Medio-lateral oblique

• 自內下而外上，較深的內側是唯一死角
• 胸大肌下緣要剛好/超過PNL(posterior nipple line)
• PNL: 自乳頭畫向後方，和胸大肌垂直的線
• CC view和MLO view的PNL，差距應≦1cm
• 要看到retromammary fat
• 下方的inframammary fold必須攤開
• 不能有乳房下垂

Additional views追加攝影角度

Diagnostic mammogram：有症狀呃患者，或篩檢有異常時可追加

Spot compression view 局部加壓

Magnification 放大攝影

其他於書上提到的角度

• ML/LM view, mediolateral/lateromedial, 90 degree true lateral view 90度側面
• Exaggerated craniocaudal (XCCL) view 誇大式頭尾向攝影
• Valley(cleavage) view
• Tangential view 切面角度
• Rolled CC view
• Axillary tail (cleopatra) view 腋尾 view
• Reversed CC view (Caudo-cranial view)
• Implant-included/displaced (II/ID) view 
• 有放implant時，要照含implant(II view)及把implant向後推的view(ID view)。所以screen一側要照4張(II/ID-CC, II/ID-MLO)
• 若implant放在胸大肌前，常常無法照到ID-MLO view

Ref:

• 乳房影像學－基礎與實際運用。王甄編著。Chp. 2 乳房攝影之操作位置與角度
• 乳癌篩檢介紹，衛福部國民健康署

乳房解剖

From: Diseases of the Breast. 4th Ed. Chp. 1 Breast Anatomy and Development

• 大體上：位於皮下fat，前鋸肌，胸大肌筋膜之間。
• 上自第二肋間，下至乳房摺痕，外側至axillary line前緣(ant axillary line(?))，內側為胸骨邊緣。
• 也可延伸clavicle, axillary fossa(叫做axillary tail of Spence), 闊背肌及腹直肌上方。
• 乳房後方，胸大肌之前是retromammary space，這層很薄，是areolar loose connective tissue，裡面有淋巴及小血管。
• 胸小肌在胸大肌之下，起自scapula的喙突(coracoid process)。被包在clavipectoral fascia裡面(往旁延伸就是axillary fascia)。胸小肌之下是axillary v., a., n., lymph node，所以切level II axillary lymph nodes常要切除胸小肌
• 胸大肌起自鎖骨下緣＆肱骨頭
• cephalic v.：在胸大肌上緣＆三角肌(deltoid m.)之間，為 radical mastectomy摘除胸大肌的指標。(所以做port-A如果看到muscle要往上往外找)
• latismus dorsi m.在axillary v.後方叫white tendon，為纖維組織，為 dissect axillary lymph時外側的指標
• 組織：
• 由lobules組成的lobes，lobes聚集成濾泡(alveolae)。
• 有小乳管聚集成乳管，最後開口於乳頭。
• 其他地方由connective&adipose tissue組成。
• 乳房被superf. pectoral fascia所包覆，外層即superf. layer of superficial fascia，為 dissection乳房皮瓣的指標 (即開刀時那層白白的線)。
• 由suspensory lig. of Cooper(Cooper's lig.) 這個fibrous band來支撐。若tumor吃到會有凹陷。
• 乳房淋巴：75%會跑到axillary lymph nodes，<25%會到內乳lymph nodes(中央＆內側 breast)，內下側還可能到abdominal rectalis, diaphragm, liver(==>肝轉移?)
  • Sappey's plexus: 乳頭，乳暈下的淋巴
  • axillary lymph nodes：胸小肌外(level I)，底部(level II)，內側(level III)
  • 胸大肌/胸小肌之間的淋巴結，叫做 interpectoral nodes (=  Rotter's nodes)
  • Level III=apical lymph nodes，沿axillary v. 下緣到胸骨/肋骨交界處，可看到一橫向韌帶(Halsted's lig.)，此即dissect level III的界線
  • axilla的subclavicular nodes和頸部的supraclavicular nodes是相連的
    
  • 內乳淋巴伴隨內乳a.，左右間有交通枝==> 對側轉移?
• 血管
  • int. mammary a.：主供應內側。其ant. perforating br.。供應約60%血流
  • lat. thoracic a.：來自axillary a.，主供應上外部。供應約30%血流
  • 2nd ~ 5th intercostal a.的穿通支：主供應後部
  • 所以血液轉移，會跑到lung, rib, vertebra
  • 其他a.：
  • axillary a.外側：throacodorsal trunk：主供胸背肌，切除後不可在重建時用胸背肌作flap
  • axillary a.內側：肩峰 thoracoacromial a.：上行支支配胸大肌，下行 支支配胸小肌。MRM時要保留上行支，不然胸大肌會萎縮
• 神經
  • 上：C3-C4 plexus
  • 下：intercostal n. 前鋸肌 指間 穿透支
  • 內：intercostal n. 胸骨旁穿透支
  • Axillary fossa: 以下三條神經開刀時須保留。除非tumor吃到。
  • Long thoracic n.：位在內側，支配前鋸肌， 傷到可能會影響呼吸功能，即產生winged scapula
  • Thoracodorsal n.：胸背神經，支配闊背肌(latissimus dorsi)，由brachial plexus的posterior cord分出，至axillary fossa後會跑到 latissimus dorsi的內側。位於thoracodorsal trunk之中。受損時手臂外旋外展會無力。
  • Medial pectoral n.：內胸神經。會在胸小肌的外緣。支配胸大肌，受損會造成胸大肌萎縮。位於pectoral neurovascular bundle 之中。
  • pectoral neurovascular bundle 往上往後方找就是axillary vein.
  • Intercostal brachial sensory n.：自第二肋間穿過axillary fossa到上臂內側。ALND會切到，而造成上臂後內側麻木。少部分的人會造成chronic pain syndromes。術前應向病人解釋相關risk。

Reference:

• Washington Manual of surgery. Chp. 27 Breast disease
• Sabiston Textbook of Surgery, 19th Ed., Chapter 36, Diseases of the Breast

Virchow's triad

Virchow's triad

1. 靜脈璧的損傷
• 外傷。Esp. pelvic, hip, 下肢骨折
• 手術。Esp. pelvic, hip, 下肢手術
• 靜脈插管。on IV, CVC...
• 靜脈炎。如SLE, varicose vein病人
2. 血流停滯/血流障礙
• 長期不動(坐著或躺著)
• 脫水
• 肥胖
3. 凝血功能亢進
• 惡性腫瘤
• 含Estrogen的藥物。如避孕藥。停經後在吃動情激素的病人
• 先天性疾病

DVT危險族群: 

• 上述Virchow's triad提到的情況
• 懷孕，剛生完小孩(postpartum)
• 老年人
• 接受全身/半身麻醉者
• Heart failure (血流停滯)
• Protein C/S, ATIII insufficiency, Factor V leiden, Prothrombin mutation G20210A, Thrombophilia...會造成凝血功能亢進
• 抽煙

Ref: 靜脈疾病與血管通路. 靜脈血栓栓塞症

PAOD的分類

Table 63-2 Clinical Classification of Peripheral Arterial Disease: Fontaine and Rutherford Systems

Fontaine Classification		Rutherford Classification
Stage	臨床症狀	Grade	臨床症狀
I	Asymptomatic	0	Asymptomatic
IIa	Mild claudication	1	Mild claudication
IIb	Moderate to severe claudication	2	Moderate claudication
		3	Severeclaudication
III	Ischemic rest pain	4	Ischemic rest pain
IV	Ulceration or gangrene	5	Minor tissue loss
		6	Major tissue loss

Ref: Sabiston Textbook of Surgery, Chapter 63 Peripheral Arterial Occlusive Disease, 1725-1784

急性膽管炎

急性膽管炎 acute cholangitis

1. Charcot’s triad: Fever, RUQ pain, jaundice
• Fever會合併chills
• 實際上只有<50%病人會有
2. Reynold’s pentad: Charcot’s triad + altered mental status, Hypotension (biliary infection造成severe sepsis)
3. Bilirubin > 2.5mg/dL會有icteric sclera，而>5mg/dL皮膚會有黃疸
4. Liver沒辦法把bile排到腸子才會有jaundice，所以膽囊炎不會有黃疸。如果有，那可能biliary tree有感染，即有ascending cholangitis
5. Acute cholangitis的兩個必要條件：biliary tree有細菌 + flow有阻塞，造成intraluminal pressure上升。為什麼會有bactibilia原因仍不明，有時候bile culture也不會長，但如果是stone塞住的，90%病人會長菌，最常見的是Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter等
6. 診斷：
1. 嚴重IAI(intra-abdominal infection)可能會有shock
2. 感染及發炎會造成hepatocellular injury－GOT, GPT, Alk-p異常上升
3. 超音波：1st screening test。可看到biliary tree dilation
4. HIDA scan：biliary tree的感染會讓分泌至biliary tree的顯影劑變少，判讀要小心，不要false-negative。
5. CT看阻塞也很有用，不過有時會miss掉，也看不出哪個是critical的(造成阻塞的)。
6. ERCP, PTCD：同時可診斷＆治療。看obstruction的位置，可以drain，收bile culture，有需要還可以做biopsy。
7. 治療
1. 嚴重的可能會IAI，death，要馬上hydration，IV antibiotics。有的人打anti就會好，但也有人要馬上做decompression，不然馬上就shock了
2. 目前主流用ERCP或PTCD decompression，morbidity比開刀少，而ERCP還有機會把stone拿出來。
3. 如果ERCP/PTCD fail，那就要開刀－CBD exploration，放T tube。但病人vital sign通常不stable，通常會先穩定vital sign，治療cholangitis，等穩定後再開刀。

Ref: Sabiston: Textbook of surgery, 19th ed., Chp. 55 Biliary system

AV fistula related High output CHF

AV fistula related complications
High-Output Congestive Heart Failure

1. AV access會在動靜脈間形成high flow connection，因而降低SVR。為了維持BP，HR/SV會增加以增加CO，因而增加心臟的做功，而有high-output CHF 
1. 約有40%病人做完AV access後CO會上升，但大多數病人都能tolerate，而不會有heart failure (Abassi and coworkers in 2006)。除非flow過大，且病人的心臟也不好(Decreased cardiac reserve)，才會有heart failure。 
2. Flow過大 
• Flow > 1000ml/min才有機會。目前洗腎機器的flow多在600 ml/min以下，除非病人心臟很爛不然不會有CHF。通常做在上臂，大腿的比較有機會讓Flow>1000ml/min。 
• A-V access flow和cardiac output的比值 > 0.3的病人也是高危險群。但弔詭的是前臂的比值通常比上臂低。 
• AV fistula的 的直徑若 < 8 mm 有heart failure的機會較少 
3. CAD, severe hypertension, hypertrophic cardiomyopathy 這些病人心臟可能很爛，要小心 
• 其中高血壓會增加AV fistula的flow而更加重心臟的stress 
4. CHF的原因是volume overload，也要考量 anemia, severe hypertension, cardiac dysfunction 等可能的原因。事實上，和AV access相關的並不多 
2. 診斷：壓住fistula時，CO會下降。 
3. 治療：ligation，但AV access就這樣報銷了。也可以用banding以減少shunting的flow。可搭配用Duplex，確保flow rate < 1000ml/min即可。 
4. Ref:erence
• Rutherford's Vascular Surgery, Chapter 77 Hemodialysis Access: Nonthrombotic Complications
• Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery, Chapter 26 Hemodialysis Access

急性升主動脈剝離的治療

急性升主動脈剝離的治療

1. 治療目標：救命，避免不可逆的器官傷害(end-organ damage)。臨床上要高度警覺，快速診斷才有機會。
2. 所有Acute type A aortic dissections都應考慮緊急手術修補(Emergency surgical repair)，以避免aortic rupture或tamponade等致命併發症。
3. Relative contraindications: 有些病人，考量其morbidity/mortality而不開。但也有很多醫龍很敢開成功把病人就回。
• 有 major stroke or coma的病人
• 有嚴重的comorbidity(advanced, debilitating systemic diseases)以致預期餘命不長或不可能復建恢復的病人(preclude meaningful rehabilitation)
• 80歲以上有多種major complications也可能不開。
• 如果病人有新的hemiplegia，開刀也許有機會，不應當作絕對禁忌。Stroke病人在修補ascending aorta後，大多病人仍會有改善(partial or complete neurologic recovery)。
• Paraplegia也是，但spinal cord 若受損恢復的機會較低。
4. 若dissection有影響到其他器官的perfusion (有peripheral arterial complications)，該怎麼辦？
• 以往我們認為surgical repair應優於percutaneous vascular intervention。採用“proximal” or “central” repair 通常可一勞永逸，通常也不須再開刀(<10%)。缺點是要開很久，開刀時狀況不穩
• 但近年來血管介入治療的進步，有另一派認為可以先做導管 (flap fenestration, true lumen bare metal stenting) 先試著維持 end-organ perfusion ，待malperfusion syndrome改善再來開刀。好處在於reperfusion較快(開刀時間短)，可先穩定病人vital signs，準備好再來開刀。但如果在做導管時，end-organ ischemia/infarction已不可逆，病人通常活不了，也沒機會再開刀了。目前約有 15% 的病人會死於aortic rupture
5. Type A IMH：處理同Type A aortic dissection。
• 但在北亞，若Type A IMH沒有併發症，且ascending aorta未擴張，有些人會以藥物來處理。這些人最好密集 follow up image study，因為變化可能會很快。
6. 一旦懷疑 acute type A aortic dissection，就要
1. 監測 神經學狀態，血壓，EKG，UOP，及四肢pulse。
2. 要馬上on A-line, CVC, Foley。
3. 嚴格血壓控制，減少動脈的impulse(↓MAP, ↓ aortic dP/dt)。術前術後都很重要。可減少dissection的進展，降低aortic rupture的風險，還可減輕疼痛。IV antihypertensive & negative inotropics：通常一開始用 beta-blocker 或 CCB ，若有需要，之後可加短效的 arterial vasodilator，如 sodium nitroprusside。
4. 若vital signs不穩，那可能已經發生 aortic rupture, cardiac tamponade, 或severe AR/coronary a. compromise造成的 acute LV failure。
• 若病人有tamponade的證據(低血壓, HR↑, JVE, distant/muffled heart sounds, ...) ：還是要急開。除非不能馬上開才做pericardiocentesis。引流的量不可太多，讓血壓在最低可接受範圍就好。若release tamponade，心臟功能回復會讓血壓急遽竄高而造成aortic rupture。

Surgical Principles

• 在ascending aorta/arch上Primary intimal tear要完全切除
• 遠端的aortic blood flow要確定流到 true lumen
• 若有AR，要重建 sinuses of Valsalva , aortic root並把 valve commissures接回。
• 若aortic root已嚴重毀損If the aortic root is severely damaged by the dissection process, the patient has Marfan syndrome or other connective tissue disorder, severe anuloaortic ectasia is present, or the valve needs to be replaced for other reasons (such as severe aortic stenosis), then complete aortic root replacement with reimplantation of the coronary ostia is indicated by use of either a composite valve graft or a valve-sparing technique, as advocated by Yacoub and David. 
• In most cases, the noncoronary sinus of Valsalva is the most severely traumatized and can be treacherous to reconstruct satisfactorily; replacement of just the noncoronary sinus and the tubular ascending aorta (a “uni-Yacoub” procedure) is a simple approach that works well in these circumstances. Valve-sparing aortic root replacement by the reimplantation method, as described by David and colleagues, might be the ideal technique in the setting of acute aortic dissection in patients with normal valve leaflets, resulting in complete removal of all diseased tissue, improved hemostasis, and low incidence of late reintervention for aortic root or aortic valve problems. 168 The older technique of separate aortic valve replacement and supracoronary aortic graft replacement has been abandoned for the most part in patients with acute type A aortic dissections, except for selected elderly patients when aortic valve competence is not achievable otherwise.

Reference: Sabiston and Spencer's Surgery of the Chest, CHAPTER 70, Type A Aortic Dissection

手術擺位，無菌

手術擺位

一、仰臥（supine position）

頭部以枕頭或頭圈固定，頭頸、軀幹與下肢成一直線，頭枕部、肘、薦骨及足跟等受壓處須有壓力點保護墊，腰部給予支撐，手臂架位置與地面平行，手臂架加護墊後高度與手術台之台面等高，伸展角度不可超過病人生理功能位置，手掌向上，膝部加安全固定帶，雙腿平行，左右腳踝不可交叉重疊。

二、俯臥（prone position）

脊椎須保持解剖生理功能位置。前額、眼睛、下頦、膝、肘等受壓處須有壓力點保護墊，頭部使用保護墊時，須保持氣管內管通暢，並注意保護前額、眼部及下顎壓力點。鎖骨至腸骨嵴部份用胸部保護捲支托，使胸部有擴張空間，減少腹部、乳房壓力及陰囊扭轉。小腿使用枕頭支持，足部使用支托固定，避免足尖受壓。

三、 側臥（lateral position）

頭部、耳朵、肩胛、腸骨嵴等受壓處須有壓力點保護墊，上方手臂需有支托架，腋下加保護捲避免壓迫腋下神經叢。腿部採下曲上直，肢體重疊部份以保護墊/枕頭支托保護，翻身時注意維持頸部及脊椎之解剖生理功能位置，頸部須支托以防過度伸展，膝、腳踝、足部放置護墊。在上方的腳雖然也屈曲，但較直一點。

四、 截石臥式（lithotomy position）

頭枕部、肘、薦骨等受壓處須有壓力點保護墊，手臂架位置與地面平行，伸展角度不可超過人體功能位置，手掌向上，手臂不可對胸部加壓，以免影響橫膈膜運動，腳架可調整高度並附固定帶及護墊，臗骨應以最小的角度外旋，放入腳架動作應輕柔。膝踝部需加保護墊以避免與金屬面接觸。手術結束後，恢復平躺時，兩腿須先後依序慢慢平放，以免血液流至腿部速度過快。

手術電刀安全使用作業

• 使用電刀迴路片前應預作查核，如：應先選擇適合病人大小的迴路片，並檢視該迴路片是否有破裂、磨損、起皺..等不適用的狀況。
• 黏貼電刀迴路片前病人的皮膚應作查核及準備，如：應將迴路片黏貼處之皮脂、皮屑清潔乾淨，若體毛太長應先去除再行黏貼..等。
• 正確黏貼迴路片，如：將迴路片橫向由一端貼向另一端，接近手術部位含血管豐富的肌肉上；應避免關節、膝蓋、手肘…等骨突處；如果病人裝置金屬植入物或心率調節器，應由工作小組中合適成員，預先評估病人，以維護病人安全。
• 設置安全的手術環境，如：保持病人所接觸的布單乾燥，注意病人之手臂、腳跟及身體是否直接碰觸到點滴架、手術台、手架、腰板…等金屬物品；若合併使用電毯或加溫器時，應先行檢視其是否有漏電或漏水；手術中發出警訊時應先檢視機器各連接處是否鬆脫，或病人皮膚黏貼是否適當，不宜逕行調高主機之功率；手術中隨時除去電刀筆頭在進行切割或止血後所產生的殘屑，若電刀暫時不需使用時，應避免踏、壓開關以免導致電流滯留病人體內。
  

無菌技術作業

一、無菌區域：

（一）無菌區內的刷手人員必須戴手術帽、口罩，穿戴無菌手術衣及手套，未穿
著無菌手術衣之工作人員需保持30公分以上之距離。

（二）需要用滅菌過的覆布建立一個無菌區。

（三）在無菌區內所使用的物品必須經過滅菌。

二、皮膚消毒

（一）手術前應預先評估手術部位之皮膚狀況，如：是否有紅疹、疣或破損，
避免有利於細菌滋生的機會。

（二）除非必要，否則不進行剃薙。

（三）如有剃薙之需要，時間選擇愈接近手術時間才施行，並注意保存皮膚之完整性。。
1.宜使用電動除毛器剃薙，以減少對皮膚的刺激。去除之毛髮應小心處理
處理，遠離無菌區域（如能不在手術室房間內執行最佳），以免造成污染。
2.由於脫毛膏容易造成皮膚過敏，如需使用，應依照製造說明小心操作。
3.如使用刮鬍刀剃薙，應先以肥皂水濕潤毛髮部位再進行，以使毛髮柔順
易於去除，減少皮膚破損及毛髮飛揚的機率。

（四）手術切口部位皮膚應保持清潔。
1.病人應於手術前洗頭洗澡
2.於手術開始前，皮膚應先清洗乾淨再使用消毒劑。

（五）手術切口部位皮膚之消毒應使用廣效性消毒劑。

1.依照製造廠商使用說明操作消毒劑。
2.應依病人狀況選擇適宜之消毒劑，如對碘過敏者，則不可使用
povidone-iodine 。
3.消毒時應使用無菌皮膚包及無菌技術，消毒方式應自下刀切口部位為中
心向外作環狀消毒，範圍需涵蓋手術切口或可能產生的新切口與引流管
位置。

（七）注意事項：
1.消毒皮膚時應最後施行細菌數量最多的地方，如：肚臍、會陰、開放性
傷口。
2.如有結腸造口，應將其覆蓋隔離以免造成污染。
3.黏膜部位避免使用酒精性或chlorhexidine gluconate產品。
4.高齡或糖尿病病人之皮膚消毒時，動作應保持輕柔。
5.如使用酒精性消毒劑時，應待其完全揮發後才可進行手術，以免在使用
手術電刀時造成起火灼傷病人。
6.避免造成消毒劑積存在身體下方、氣動tourniquet cuff 處、或是電刀迴路片周邊造成化學性灼傷。

三、外科刷手

（一）外科刷手是以化學藥劑與搓揉刷洗的機械方法，清除手部的暫時性細菌與減少固有性細菌至最低程度。

（二）外科刷手應使用快速作用具持久抑菌效果之廣效性消毒劑，一般第一相藥劑可以使用4％chlorhexidine gluconate 或7.5％scrub povidone-iodine ，第二相藥劑可以使用0.5％ chlorhexidine gluconate in 70％ isopropyl alcohol 。應使用兩相藥劑才能夠有效減少細菌的數量。

（三）刷手人員的指甲剪短，不可擦指甲油或戴人工指甲。

（四）應脫掉戒指、手錶及手鐲，以避免造成細菌窩藏。

（五）宜避免手部有開放性傷口，否則易造成細菌數量增加。

（六）刷手前應先以藥劑仔細清洗雙手至肘上約2吋。

（七）可使用重覆性或單次使用之刷手刷。唯重複性刷手刷之材質，應易於清潔與耐用以供重複滅菌。

（八）一般使用計時搓揉法或計次刷手法（手指刷20次、手掌、手肘10次），不論使用何種方法，均至少需持續2分鐘以上，才為有效刷手法。

（九）每日跟隨（TF）手術之刷手方法應與第一台手術之外科刷手法完全相同，以避免因手套而造成細菌在手部溫暖潮濕的環境中快速生長。

Ref: 漫畫一般外科手術，北榮手術室安全作業參考指引

Pulmonary edema

Reference: First Consult 藥物治療部分還尚待努力~~

I. Treatment

i. Summary approach

A. Goals

1. 我們會給病人O2，並試著移除肺循環中的水分，為了減少pulmonary capillary-alveolar hydrostatic pressure gradient(A-a gradient)。
2. 停止hypoxemia, distress, 和交感神經抑制LV function的惡性循環，否則edema會更厲害。
3. O2可試試mask; NIV or CPAP; intubation with IPPV or CPAP; anxiolysis; 藉由vasodilation and diuretics 減少肺循環中的血液，並用inotropics支持heart function
4. 只要病人有arrhythmia就必須治療，以免pulmonary edema更加惡化。
5. 非心因性肺水腫：治療有透過mechanical ventilation給予support，減少edema 的產生，減少circulating volume等。想想可能的precipitating causes並盡量校正。

B. Immediate action

1. acute pulmonary edema：顧好ABC
2. monitor SpO2, EKG
3. 較輕微的case可以讓病人坐起以減少pulmonary arterial pressure
4. 如果有respiratory distress 的情形就給O2。
5. 應盡快用NTG來vasodilation，在EBM上證實有好處。
6. 嚴重病人須趕快送到醫院做治療。

ii. Treatment

A. 急性心因性肺水腫

1. 確保Airway
2. 用close-fitting mask給O2
3. CPAP or intubation with IPPV對嚴重病人有好處。胸腔內壓增加也會減少venous return (preload) ，減少呼吸作功，因而降低心臟的負荷，改善oxygenation。機械換氣也可給LV一個mechanical support (稱作cardiac 'splinting')。但還是要監測，機械換氣會增加 shunting 的機會，LV function突然爛掉也是有可能的。
4. Nitrates 可讓vasodilation，降低pulmonary blood volume，降低afterload。是急性心因性肺水腫最有效的治療。
5. 緊急時也可用NTG，有需要給大劑量時可給IV，IV也比較好調整。
6. NTG可能會減少心輸出量，但Nitroprusside不會。另外若是hypertensive emergencies and acute AR/MR有關的肺水腫也很有用。
7. ACEI/ARB：若pulmonary edema 是STEMI引起的話要在24小時內給，除非有禁忌症，或是SBP<100 mmHg或小於baseline 30 mmHg以上
8. Morphine 可減少distress，一來他可減少靜脈回流，而且也有些微inotropic 的效果。但會造成呼吸抑制所以要小心用。
9. 再來要依情況給diuretics, vasodilators, and inotropes等藥物。
10. Loop diuretics，如furosemide：主要作用是減少循環的volume，幫助排除肺循環中的水分。如果效果不好就給double dose，直到利尿效果令人滿意為止。如果一直加還是沒甚麼用，可再給metolazone看看。注意若是myocardial or valvular dysfunction引起的acute pulmonary edema，給利尿劑可能會有嚴重的volume depletion。另外loop diuretics也有低血鉀的副作用，也會造成心律不整。
11. 如果O2, vasodilators, morphine, and diuretics都沒效，就該用inotropes (ex. dobutamine) or PDE inhibitors (ex. milrinone) 看看。心因性休克用Dopamine是合適的。
12. Af 時應該用Digoxin (或其他抗心律不整藥，像CCB or amiodarone) 來控制HR。因為HR太快會↓illing time，↑pulmonary vascular pressure。嚴重的Af + 肺水腫的case要考慮做cardioversion。
13. 若有renal failure考慮做hemofiltration 或venous ultrafiltration。
14. 只有在severe, acute decompensated CHF且有dyspnea症狀時才能使用血管擴張劑nesiritide。
15. 舒張期心衰竭（心肌在放鬆時有問題）應小心使用diuretics and nitrates。小心Hypotension的風險；inotropes 常沒有用，因為心肌收縮不是問題。β-blockers可以↓HR，增加ventricular filling所以可以試試。
16. 壓力上升的pulmonary edema通常sitting up, oxygen, anxiolysis, and diuresis會改善。過與不及都不好。例如在hypovolemia用diuretics會↓cardiac output。
17. 上面都不行的話，試試IABP，ECMO，circulatory assist devices(像是rotating cuffs, or venesection (phlebotomy)等)，最後就只剩下心臟移植可救命了

B. 亞急性/慢性心因性肺水腫

1. 主要目標：↓心臟做功，↑cardiac output，↓血管容積
2. 請病人坐直以↓venous return，如果有窘迫(distress)則給O2
3. 較嚴重的病人則請他休息，bed rest
4. 緩減疼痛或解焦慮也可↓心臟做功
5. 限鹽限水
6. ACE inhibitors：對有慢性或新的pulmonary edema病人有很多好處，也可能是治療的首選。對CHF/AE的病人也很有用。
7. 口服nitrates也是選項之一，ex. isosorbide dinitrate (ISDN)
8. Loop diuretics，如furosemide and torsemide，可↓血液體積
9. Digoxin ：在慢性收縮性LV failure的病人可抗心律不整或當作強心劑。. 對慢性心因性肺水腫的病人，Digoxin不會增加mortality，有機會減少住院次數
10. systolic failure：小心使用如 carvedilol or metoprolol之類的β-blocker，從低劑量開始慢慢titrate，以降低exacerbating heart failure的風險。
11. 如果病人是heart failure +↓LVEF(left ventricular ejection fraction)，Aldosterone antagonists，如spironolactone, eplerenone可延長病人的生命
12. 藥物治療沒效考慮心臟移植。
13. 改善生活習慣也可↓myocardial dysfunction

C. Diastolic heart failure:

1. 小心使用diuresis and vasodilators以減少LV EDP。可能的風險包括Hypotension and ↓cardiac output
2. Inotropes沒甚麼用，而且心肌收縮大多沒有問題。
3. β-blockers or CCB在治療舒張性心衰竭可能很有用，可藉由↓HR而增加ventricular filling time

D. 非心因性肺水腫 (increased permeability pulmonary edema):

1. 心肺支持：建議用 low tidal volume positive pressure mechanical ventilation
2. ARDS的患者如solu-Medrol之類的類固醇有其腳色。
3. ↓pulmonary vascular pressures 時也須維持cardiac output
4. 治療underlying

v. Special circumstances

A. 共病症，或病人正服用特殊藥物時的考量

1. Ischemic heart disease: 考慮AMI發作的可能，小心心臟突然爛掉。Nitrates 可能會有用。
2. Diabetes: 控制好血糖。小心治療肺水腫造成的volume depletion
3. Arrhythmias: 要治療，可能是肺水腫的誘發因子。如Af可用CCB, amiodarone, or digoxin
4. Hyperthyroidism: 若有tachycardia要降HR。consult Endocrine
5. Chronic respiratory disease: 小心使用Morphine，及早使用respiratory support ，respiratory reserve 太少預後不好。
6. Infection/sepsis: 機濟治療，這些病會造成permeability edema
7. Digoxin: 小心毒性，副作用
8. Diuretics: 藥物本身會造成volume depletion，小心治療肺水腫時惡化。
9. Amiodarone: 有lung toxicity！且常被誤認為heart failure 或ARDS

B. 社會議題

1. 急性肺水腫會hypoxemia，confused，知情同意是不適用的。
2. 慢性肺水腫會限制病人活動，影響病人的生活。

C. Consultation

1. 要用β-blocker 時consult CVman的意見。
2. 內科治療都不行的話，找CVS

II. Follow-up

III. FAQ

1. What is the best way to make the diagnosis of pulmonary edema?

• 臨床上，最可靠指出congestive heart failure的complaint是orthopnea。較輕微的case，PE可能沒有findings，但還是可以注意一下rale, S3 心音， jugular venous distension等等。最好的方法是做一張CXR，通常可看到cardiomegaly (心因性鬱血性心衰竭的病人會有)，肺血管分布改變，還有pleural effusions等findings。

2. How do I treat the patient with severe cardiogenic pulmonary edema?

• 有這樣的懷疑時要趕緊做處理，不要等data出來。Monitor EKG, SpO2，維持病人一個upright的姿勢。用high flow face mask給O2，給NTG舌下q3~5mins直到IV line被建立，之後改成IV form，趕快調高dose。IV furosemide and afterload reducers (enalaprilat) 也要趕快給。若病人適合做NIV也要早點做效果會比較好。

3. What do I do if the patient with severe pulmonary edema is anuric?

• 治療同其他病人，但給furosemide 可能沒效，嚴重的case要急洗。極少數的case可以試rotating cuffs或是phlebotomy等方法。

FUO

Clinical pearls for the diagnosis of fever of unknown origin

1.    測 Alkaline phosphatase (Alk-p)很有用，會讓 Alk-p 上升的疾病包括 temporal arteritis, hypernephroma, thyroiditis, tuberculosis。
2.    若有 Thrombocytosis >60萬 mm³ ，要先想 cancer 或 bone marrow disease 。再來可考慮TB或是yeasts or fungi 的感染
3.    在 peripheral blood 中出現 Nucleated red cells (Reticulocyte)但沒有 hemolysis 則考慮 bone marrow 的問題。
4.    血液積在某個地方，像是 pericardium, chest, abdomen, brain, …也會造成FUO。可能會持續數週之久，有時會伴隨 rigors。
5.    Rectus sheath hematoma 會導致 FUO 或是 shock。
6.    有 Trapezius soreness 的症狀想 subdiaphragmatic abscess.
7.    將近 20% FUO 是 CMV infection
8.    中年男性有 Fever, leukopenia, and palpable spleen 考慮 TB or lymphoma.
9.    Granulomatous hepatitis: 病人的 liver function tests 可能正常，懷疑時要做 liver biopsy or steroid trial
10.  Tumors 也會 fever ，而且會很長，可能有數月或數年之久。
11.  Alcoholic hepatitis, cirrhosis 的病人 low-grade fever 或是高燒(~40°C) 都有可能
12.  Juvenile rheumatoid arthritis (JRA) 所有成人都要考慮，尤其是伴隨 arthralgias or myalgias 等症狀時。ESR應該要高，會有transient rash 出現，也可能會有 hepatosplenomegaly
13.  Liver abscesses: 即使 liver function tests正常也有可能，太小時 echo & CT 可能會看不到。
14.  Pulmonary emboli 也會 FUO，一定要想。CXR不一定會有 findings，甚至 angio 一開始也可能是 negative
15.  Bowel disease 也是FUO的重要原因。如 regional ileitis, colitis, and Whipple's disease 都會。
16.  Sinusitis 也是可能的原因，有時 history 問不出來。
17.  老年人的 FUO ，要想 IAI (intra-abdominal infection) 像是 bowel leak, subacute appendicitis, and cholecystitis 這些疾病要診斷可能會很困難。
18.  Sarcoidosis 如果有廣泛的 CNS 或 lung involvement 時也會 FUO
19.  Tender cartilage on the nose, ear, or sternum with episcleritis and Raynaud's syndrome is polychondritis.
20.  手高舉過頭會痛要想 Takayasu's disease.
21.  Herpes simplex: Recurrent fever + erythema multiforme.
22.  Whipple's disease: Blindness, deafness, and stupor
23.  Low-grade fever + anemia + liver function tests 異常: 想 Wilson's disease.
24.  Recurrent fever + joint pain + petechial rash: 想 chronic meningococcemia.
25.  Recurrent shock + fever + 腹部外傷/性行為: 可能是 leaking echinococcus 造成的 anaphylaxis
26.  剛切掉 prostate resection + fever + progressive dementia: 可能是 cryptococcus or TB.
27.  Charcot's fever: Hectic fever, RUQ tenderness + ↑alkaline phosphatase

Reference: Infectious Disease Clinics of North America - Volume 21, Issue 4 (December 2007) Fever of Unknown Origin: Historical and Physical Clues to Making the Diagnosis

FUO (整理自 Cecil Medicine 24/e)

可能的原因參考下表。因感染症最常見也最具立即危險性，故先考慮之，排除後再考慮非感染症。藥物引起的請參考下下方表格。

Infection	Malignancy	Collagen Vascular Disease	Miscellaneous
25–50%	20–30%	15–30%	10–20%
CMV	Carcinomatosis	Polyarteritis nodosa	Drug-induced fever
Endocarditis	Leukemia	Rheumatoid arthritis	Granulomatous hepatitis
Intra-abdominal	Local tumor	Still's disease	Inflammatory bowel disease
Mycoses	Lymphoma	SLE	Pancreatitis
Occult abscess		Temporal arteritis	Pulmonary embolism
Tuberculosis

常見藥物	Common	Less Common
Anti	Amphotericin B β-Lactams Sulfonamides	Clindamycin Fluoroquinolones Rifampin
CV	Procainamide Quinidine	Diltiazem Hydralazine
CNS	Carbamazepine Phenytoin	Haloperidol SSRI
etc.	Bleomycin Interferon-α Interleukin-2	Allopurinol Cimetidine Halothane

1. 診斷時注意history，PE時小心skin, lymph node, 黏膜(包含conjunctivae), 腹部(mass, tenderness, 肝脾大小)，再來是lab test。

2. 大多數病人有anemia，此時lab test有下列結果也許有幫助：

(1) Neutrophilia: occult bacterial infection

(2) Monocytosis: 慢性感染，TB, brucellosis, IBD(炎性腸病)

(3) Severe lymphopenia: immunodeficiency, malignancy

(4) Very elevated sedimentation: giant cell/temporal arteritis, polymyalgia rheumatica, Still’s disease, IE(心內膜炎), etc.

(5) Alk-p↑: obstructive or infiltrative disease of the liver

3. 影像也許可發現: apical inflammation, small nodules in the lungs, hilar adenopathy, sinusitis, intra-abdominal mass

4. 可能原因：

(1) Viral infection: 最常見，多self-limited(自行痊癒不需使用抗生素)

(2) Bacterial infection:

a. S. aureus: 故abx一定要對S. aureus有殺菌力

b. S. viridans: 常引起IE(在感染內一定要把IE放在心中)

c. E. coli

d. K. pneumoniae: 常見DM, alcoholism, liver cirrhosis病人中

e. Salmonella spp.

(3) Rickettsial infection: 台灣南部及東部常見，不可輕易排除，也難以診斷

a. FUO+肝指數上升(GOT, GPT, Alk-p, bilirubin): 高度懷疑立克次體感染，用doxycycline 100mg PO q12h或levofloxacin 500 mg PO qd

b. Q fever hepatitis: 用doxycycline會因為免疫反應過強而無法改善，可試steroid一星期(Ex. prednisolone 1mg/kg)，病情改善再降低劑量

5. 經驗性抗生素治療：

(1) Ceftriaxone 2gm IV qd + levofloxacin 500 mg IV/PO qd

(2) Ceftriaxone 2gm IV qd + doxycycline 100 mg PO q12h

(3) 高醫感染內較常看到(2)的開法

6. Reference:

(1) Cecil Medicine, 22^nd Edition, Chapter 295: The febrile patient

(2) 臨床使用抗生素手冊，第三版，Fever of unknown infectious source