Dyspnea

1. dyspnea非常常見，常見原因不出 asthma, COPD, interstitial lung disease。急性的比較像是 heart failure, acute infestation, vascular events。再看看有沒有這些症狀：gasping, intercostal muscle retraction, audible wheezing, flaring nostrils等等
   若是orthopnea 或 paroxysmal nocturnal dyspnea 通常表示 pulmonary venous congestion。
   Platypnea (sit upright 時 dyspnea)通常和肺部或是心內 shunt有關，或是胸壁肌肉的問題。
   Trepopnea(在lat decubitus時喘) 通常和 CHF 有關。
2. chronic decompensated CHF：因為心室 filling pressure↑，所以ANP，BNP↑。BNP可用來做DDx，若 BNP ＞ 100g/ml 診斷為CHF準確度為80%，右心衰竭會比左心衰竭更高。
3. Spirometry 要測 FEV1, MVV, FVC, TLC, DCO 等等
   若 FEV1, MVV：25~40% 為 moderate~severe dyspnea，≦15% 在休息時就會喘
   FEV1/FVC：＜70% 阻塞性肺病，＞70% 限制性肺病。再看TLC，DCO。
4. 測O2 sat：一般 gas 是用算的，若有CO中毒，Hb異常就會不準。
5. 若 pulmonary function test 正常，PaO2也正常，應做 exercise pulmonary function test試看看。可找出休息時不會發生的 bronchospasm 會測 spirometry, heart rate, VE, VO2/VCO2, VCO2 等
6. 使CO極植被限制的疾病：瓣膜異常，心肌腫塊造成收縮力↓或是心包膜疾病限制舒張期填充。做 exercise pulmonary function test會發現 VO2在運動時升不起來，低的 VO2/HR
7. psychogenic, hyperventilation：與焦慮有關，40歲以下常見。不會有 physical exertion，會是間歇性的。相關症狀：dizziness，giddiness，palpitation，fatigue，難以專心等。做 standard, exercise pulmonary function test都很正常。
8. 做 cath是診斷心內shunt，肺動脈高壓的 gold standard。可做bubble echo，lung perfusion scan再看brain, kidney的有多少。
9. 肺高壓，可能是primary 或是多個肺栓塞造成的，會有右心衰竭的症狀：S2有fixid split而且很大聲，RV heave。要做右心cath才能診斷。
10. 大的氣道阻塞，外在壓迫主要因為neck, mediastinum的neoplasm，或很大的goiter。內在的壓迫主因neoplasm，或是異物哽塞。
11. 呼吸肌衰弱，可能是運動神經，或是 neuromuscular junction的問題，或是肌肉本身的異常
12. pneumothorax：可能是自發性或是trauma造成。自發的常見年輕人，或cystic fibrosis的病人，也可能發生在 S. aureus pneumonia的病人，COPD，TB，asthma，interstitial lung disease (ex. sarcoidosis)，malignancy，endometriosis，Marfan's syndrome等
13. 間質性肺病：常見的如idiopathic pulmonary fibrosis，rheumatoid lung disease，sarcoidosis，各種 pneumoconioses等。
14. Progressive exertional dyspnea：心血管疾病常見。可做echo，CxR，CT看是valvular, myocardial, pericardial 哪個的問題，診斷要做 cath。

Hypernatremia

1. 血中Osmolality算法：1.95(PNa+PK)+BUN/2.8+Glucose/18。若實測＞計算的超過10mOsm，要考慮由其他高滲物質：manitol, alcohol, ethylene glycol
2. Urine/Plasma Osmalality＞0.7：TBNa+ 不足，表free water deficit
3. Hypercatabolic state：如嚴重燒傷。因為urea太多而產生osmotic diuresis。吃含protein hydrolysate的高蛋白溶液的病人也會
4. Urine/Plasma Osmolality variable：若 UNa > 20 mEq/L，TBNa可能正常過過高
5. Cushing's disease, hyperaldosteronism：Na+會稍高
6. Urine/Plasma Osmolality ＜0.7：TBNa 可能正常或過高
7. polydipsia：較常低血鈉。要跟尿崩症的多尿鑑別診斷。病人可能也有psychi或是腦部lesion
8. CDI (central diabetes insipidus) ：pituitary gland製造ADH能力受損，有一半是secondary，原因如 trauma, sellar area primary tumor (ex. pinealoma, craniopharyngioma, metastatisis, esp. breast, lung), infection (GBS, syphilis), granulomatous disease (sarcoidosis, TB, Wegener's granulomatosis), histiocytic diseases, vascular events (sickle cell, aneurysm, CVA), postpartum necrosis (Sheehan's syndrome)
9. osmoreceptor ablation：hypothalamus lesion
10. 先天 NDI：distal tubule對ADH無反應
11. 後天NDI：最常見：PCKD, chronic pyelonephritis, ureteral obstruction，drug(alcohol, Li, demeclocycline, sulfonylurea, amphotericin, iodinated dyes, colchicine, flurene類麻醉藥, 抗生素), sickle cell, multiple myeloma, amyloidosis, sarcoidosis, Sjogren's disease, 飲食不良等。跟 hypercalcemia, hypokalemia, hypothyroidism也有關
12. paroxysmal atrial tachycardia：primary suppression of ADH → water diuresis

Hyponatremia

1. Hyperglycemia：血糖超過100，每100mEq/dl的血糖會讓Na+↓1.6mEq/L
   若下降超過預期：考慮合併其他高滲物質的影響或同時有真性及假性低血鈉
2. 陽離子排出↑，會造成離子及水分的 loss。常見的原因是代謝性鹼中毒，要survey。若無UTI，那尿中會有bicarbonate，且pH＞6.1
   Pseudohyponatremia：嚴重TG過高（要高到數千），嚴重蛋白質過多（如mutiple myeloma病人 ＞10g/dl），或是檢驗的問題。
   TG過高要造成 pseudohyponatremia，TG要很高，到5000才能讓Na+↓10（每500TG可降1 mEq/L Na+）。而蛋白質 >8ng/dl 後，每多0.25mg/dl 會降 1 mEq/L Na+。
3. Osm↓：表示是真的低血鈉，水相對變多，TBNa則不一定。為住院病人最常見的問題
4. 看volume status的方法：姿勢不同的血壓，pulse變化，mucosa潮濕度，axillary prespiration(+/-)，skin turgor(+/-)，JV distention(+/-)，hepatojugular reflux(+/-)等等。若有需要可以 0.9% saline做測試
   ↑volume：JVE，肺部rale，pleural effusion，ascites，edema，S3，脛骨前水腫等
   ↓volume：skin turger不佳，mucosa乾燥，姿勢性低血壓等
5. 腎臟有效血流不足，會使Na+再吸收增加。原因：CO↓(CHF)，液體跑到3rd space (massive ascites, cirrhosis)。病人ADH常過高已留滯尿液
6. GFR↓，Na+排出會↑。因為濾出的Na+↑，再吸收回來的Na+↓，所以尿中Na+↑。常見於腎衰竭的病人，ADH分泌也會增加，進而低血鈉
7. Primary polydipsia：女性，有psychi, eating disorder病史要考慮。喝水＞1L/hr，腎排尿跟不上，尿滲透度↓。病人也可能有hypothalamic lesion而影響到口渴中樞。如sarcoidosis類的浸潤性疾病常有關聯。
8. iatrogenic：常見，給太多低張溶液，限鈉飲食但水喝太多，tap water enema，TUR syndrome
9. SIADH：原因很多，最常見的有肺部感染，TB，oat cell carcinoma of the lung，CNS lesion，post-OP。排除性的診斷。
10. Drug：最常見。喝太多啤酒，ecstasy也會。
11. hypothyroidism：機轉複雜。 如ADH↑，鈉水再吸收↑。若病人volume不足才會avid Na retention。不然 UNa > 20 mEq/L
12. glucocorticoid：控制ADH分泌。有isolated glucocorticoid deficiency在排水會有嚴重異常。給cortisol治療。
13. UNa < 10 ：ADH分泌的結果。排水機能異常
14. 若kidney是液體，離子 loss 的元兇，鈉再吸收應該是有問題的。即使病人已經體液不足又低血鈉了
15. adrenal insufficiency：mineralocorticoid↓，Na+再吸收↓。corticocorticoid↓，理由同前面。
16. diuretics：合併 volume↓ 最常見的原因，尤其是 thiazide
17. salt-losing nephritis：GFR < 10mL/min常見，機轉同腎衰竭。常和 medullary cystic disease, PCKD, obstructive nephropathy, analgesic nephropathy, chronic pyelonephritis有關。

該問的問題，詢問流程

治療

1. 低血鈉 ＜135，Osm正常值：280~295。但決定輸液是有效滲透度（如BUN過高時）
2. 除非嚴重高張，不然給低張溶液(ex. half saline)是禁忌 ，會惡化低血鈉（補鈉較少）
3. DKA/HHS：先以 0.9% N/S challenge（流失的Na, Cl 約為 1:1 ），之後給 0.45% half saline 補水補多一點，補鈉少一些。D5W：可補水，但有glucose，且不能矯正Na+的問題，hypovolemia會伴隨 Na+ 異常。
4. 治療急性低血鈉可併用 diuretics，可促進排水，但補鈉速度會變快，抽血要更頻繁
5. 治療原則：
   hypervolemia：限水/Na+，增加排出(可用diuretics)
   euvolemia：限水，有症狀給3% NaCl
   hypovolemia：給N/S補fluid
6. 要補多少鈉？ TBW x [Na+ 目標值] = TBW x [Na+ 目前值] + 0.516 x Xcc 3% NaCl
   TBW = BWt* 0.6 女生 *0.5 老年人需求量會較低
7. 不能補太快：
   (First choice) 每天補＜ 8~12 mEq Na+
   (趣味簡明酸鹼、體液與電解質) ＜10~12 mEq Na+。第一小時補 ＜1mEq/L，上升了6~8mEq/L後速率改成 ＜ 0.5 mEq/L

Reference: 趣味簡明酸鹼、體液與電解質，First choice內專

Hypertension

1. SBP較DBP易受stress或其他刺激影響。
   • 單純只有SBP高：
   • 老人常見
   • 會造成PVR↓的Paget's disease, AV shunt,營養不良(BuriBuri)
   • ↑CO的anemia, thyrotoxicosis
2. aldosterone：
   • 診斷方法：在矯正低血鉀後，吃三天鹽(Na+ 200 mEq/day)後收24小時尿液。若＞14μg可診斷為primary aldosteronism，Sensitivity跟Specificity都有90%。
   • 之後可排CT/MRI看adrenals，若沒finding可再排adrenal vein sampling
3. Primary aldosteronism：約佔1% H/T 的原因。
   • 其中adrenal adenoma佔60~85%，bil. adrenal hyperplasia占15~40%，其他大多是adrenal carcinoma。上述疾病可以外科方式解決。
   • 其他會造成mineralocorticoid↑的疾病很少見，如先天adrenal hyperplasia或steroid 生成缺陷等。
4. secondary hypertension：約佔所有hypertension的5%而已。但年輕人較常見，為了不讓人吃藥吃一軰子，應該做survey盡量找出原因，且這些疾病有治癒的可能。
5. catecholamine分泌過多：以往是收24小時尿液驗MHMA, MN, NMN等，現在可直接測定血中catecholamine濃度。需在休息時venipuncture 30分鐘後驗，以避免 pain, stress造成的影響。若是pheochromocytoma平均約8000μg/L
6. Pheochromocytoma：來自neural crest。85%是benign，佔H/T約0.5%~1%。90%tumor在adrenal medulla，10%在neural crest 分布處（即ANS） ，10%是雙側。要排CT，<1cm的可用 I131 MIBG偵測，要survey相關基因疾病。
7. clonidine supression test：給0.2~0.3mg clonidine PO 2~3 小時後，serum catecholamine未在正常值內要懷疑是Pheochromocytom
8. captopril challenge：若有renal artery stenosis 會Plasma renin activity(PRA)↑↑。
   • 病人鹽正常吃，高血壓藥物要先停藥。坐30分後抽baseline PRA，之後給 Captopril 50mg PO，一小時後測 PRA' 。
   •  若PRA' ＞12ng/ml/hr 或↑10ng/ml/hr或↑150%（若baseline ＜3ng/ml/hr要↑400%）即可診斷renal aryery stenosis，Sentivity 70~90%。
   • 比起用 rapid-sequence IVP morbidity較低。
   • ACEI + Tc99m DTPA 或 I131 orthohippurate(Hippuran) renal scan±Lasix 也有95~98% sensivity, specificity
   • 這些測試也可用來評估藥物治療效果，有問題的intake會delay。
9. renal artery stenosis：年輕人主要原因是 fibromuscular disease，老人則是動脈硬化。fibromuscular disease以女性居多，動脈硬化占了2/3。若在20歲前半或50歲後半突然有resistant hypertension要做survey
10. Captopril challenge 的sensivity只有70%，做angiography會更好。尤其是強烈懷疑有renal artery stenosis的，有renal a. bruit的。MRI也很準。測renin高不一定有renal a. stenosis
11. resistant hypertension：定義為用了3種以上藥物還是不能控制的高血壓。一半是因為dose不足，或是compliance不好。也可能發生藥物交互作用，如OTC drug，也可能是飲食，喝酒跟壓力的影響。survey完這些再開始找secondary hypertension的可能。很多高血壓藥會造成Na滯留，可考慮給予利尿劑。

Hypotension

1. 定義：低血壓+症狀，如lightheadedness, visual change, ↓mental status, syncope, shock。
2. 姿勢性低血壓：SBP↓≧10mmHg 且超過兩分鐘都還沒升回來。若病人服用特定藥物或有傳導異常會更嚴重。
3. 評估volume status。如 skin turgor, mucosal membrane moistness, axillary prespiration amount, jugular v. blood column height等，更進一步可測CVP，PCWP
4. 姿勢性低血壓也可能是嚴重的周邊神經病變。如DM, renal failure, amyloidosis, Wernicke's disease, syphilis, porphyria等等。
5. shock：低血壓+↓tissue perfusion→organ dysfunction。
   組織灌流不足會行無氧呼吸，產生lactic acid→ΔAG↑ metabolic acidosis。
   器官失能看↓MS，小腸失去peristaltic activity，肺部氣體交換↓，cool pale skin
6. 組織灌流正常的非姿勢性低血壓：transient vasomotor instability。通常為時不久。因vagal tone↑或刺激vagal n.而引起。
7. ↓volume status：可能是絕對／相對的。絕對的如RBC, plasma loss。相對的是因為：vasodilation。原因如：sepsis, neuropathy, anaphylatsis, drug。可能要測SVR, cardiac filling pressure才能區分
8. neuropathic form：脊髓descending pathway被阻斷。原因：SCI( transection, edema)，syringomyelia, spinal tumor, CP angle tumor, epidural/spinal 麻醉, drug (ex. barbiturate)
9.  瓣膜問題：critical AS, acute AR, acute MR 等等

Vertigo

1. vertigo：天旋地轉。常伴有 nausea, visual disturbance。為vestibular apparatus的疾病，可能是CNS或vestibular labyinth的問題。注意 左/右 intermittent/continuous。dizziness不會轉，不是迷路的問題。
2. 做ENG(electronystagmography)：異常表true vertigo，正常則難以DDx. dizziness。
1. tracking gaze, vertical spontaneous, optokinetic nystagmus 異常表CNS問題
2. positional nystagmus 迷路問題
3. caloric response (內耳) 迷路問題
3. audiogram：有hearing loss的必做。selected tone 異常：ototoxicity。more complete loss in one ear：神經受損，tumor→CT。brain stem evoked response：進一步判斷HL嚴重度，鑑別診斷：cochlea, CNVIII, brain stem lesion
4. 影響cerebro-pontine最常見的是acoustic neuroma。大/ advanced的預後差。caloric↓，BSER異常，severe/total單側HL要懷疑。
5. Meniere's disease：中年人，約10%病人有。episodic, severe nausea, blur vision, SOB, tinnitus, fluctuating HL。progressive, 預後差, 會傷到內耳
6. ototoxicity：常見藥物：alcohol, 重金屬, CO, aminoglycoside, furosemide, quinine, cisplatin, aspirin。
7. TMJ syndrome(neuralgia)：照X光可診斷。常伴有dizziness, tinnitus。TMJ被碰觸時很痛。
8. BPPV：最常見。tinnitus(-), HL(-)。Dix-Hallpick test(+)
9. Multiple sclerosis：約1/3 MS 病人有vertigo。20~50歲有CNS vertigo, visual disturbance要懷疑。MRI可找到相關證據，無單一工具可診斷。
10. Herpes Zoster：影響到geniculate gg.，就是Ramsay Hunt syndrome。有severe otalgia, CNVII paralysis, tinnitus, vertigo, HL。skin lesion會出現在CNVII支配範圍，外耳，tympanic membrane之上。

Fatigue

1. 常見原因：stress, over activity, poor activity conditioning, poor sleep。當病人有嚴重fatigue時，影響到日常生活，持續多日→進一步survey
2.  drug：經由影響代謝，睡眠pattern，直接或間接地影響。常見的藥物：digitalis，影響REM（hypnotics, tranquilizer, antidepressant），steroids，sedatives，analgesics，antihistamine，tetracycline，colchicine，birth control pills，α2降血壓藥，β blocker，NSAID
3. History, PE：區分organic（晚上嚴重，睡覺後好些），psychogenic（相反）。但效果有限
4.  常常跟感染有關：acute bacterial infection, chronic也有可能（較難診斷）。要做blood culture, 其他體液culture, AFS, fungal culture, stool routine, CxR。bone pain的話照spine, bone scan, CT, MRI。
5. advanced, end-stage malignancy：最常見的是leukemia, lymphoma
6. neutritional deficiency：可能是缺乏protein, calories, vitamin。病人也可能有malabsorption syndrome, eating disorder
7.  depression：慢性最常見原因。併有mood change, anorexia, 睡眠障礙
8. 慢性病毒感染：常見：EBV, herpesvirus, CMV。免疫抑制者更嚴重，然而相關證據不足
9. chronic fatique syndrome：慢性，嚴重的fatigue，通常沒其他complain，或輕微的抱怨而已。20~45歲女性常見，生活可能是active, high-stress。也可能跟慢性感染，化學物質，過敏有關。

心音聽診及相關PE及問診

History

• chest pain：運動時發生(+/-)，rest/NTG可緩解(+/-)，多久( )，N/V(+/-)，盜汗(+/-)，像刀割(+/-)，刀刺背感(+/-)，悶/擠壓感（鈍痛）(+/-)，吸不到氣(+/-)，左上臂轉移痛(+/-)，下巴轉移痛(+/-)
• breathless氣促：鑑別診斷心因性，肺因性，或combine
• 運動時發生(+/-)，休息時就會(+/-)
• PND(+/-)，orthopnea(+/-) 有這兩項較像是心因性
• orthopnea：為靜脈回流↑
• PND：CNS的問題，如COPD(肺部問題)，stroke也會
• 通常不會同時發生，orthopnea根本不能躺著睡覺；PND可睡，半夜突然起來喘，而且坐正也不能緩解
• palpitation：鑑別診斷：ST, premature(ex. WPW), arrhythmia。注意其他相關症狀。病人可能同時有缺血性心臟病，心臟結構有問題，心肌疾病等
• syncope：必須排除嚴重心臟疾病，如 severe LV outlet obstruction，心肌問題，心律不整。排除後才可下 vasovagal 的診斷（vasovagal是syncope最常見的原因）
• 腳踝水腫：常是 congestive heart failure的表現
• FHx：注意心血管疾病，猝死，先天性疾病
• 另外要問的：smoking(+/-), rheumatic fever(+/-), DM(+/-), H/T(+/-), dyslipidemia(+/-), 藥物史, ......

PE

• BMI, xanthelasma(+/-), cyanosis(peripheral/central), SpO2, anemia(+/-), polycythaemic(多血症)(+/-), clubbing finger(+/-), pulmonary edema(+/-), pleural effusion(+/-), ascites(+/-)
• pulse：pulse deficit(+/-)。
• 注意左右差異（但不要同時做兩邊 carotid a.）
• 橈股差異：delay(+/-)，強弱差異(+/-)在懷疑 coarctation of aorta
• 所有可以摸的都要摸：post. tibial a., dorsalis pedis a., popliteal a., femoral a., radial a., brachial a., axillary a., subclavian a., carotid a.
• 胸壁：
• 視：scar(+/-)，severe kyphoscoliosis(+/-)(脊柱側彎)
• 觸：心尖位置（左鎖骨中線，第五肋間交界），dextrocardia右位心，心尖thrill(+/-)，胸骨旁(+/-)(表右心室的起伏heave)，胸骨上凹處thrill(+/-)(aorta)
• 扣：確定cardiac dullness，肝臟大小，肋膜積水
• 聽：(另補充職前訓內容)

• 心音：valve開閉造成
• S1 與aorta搏動一致。注意大小聲，分岔(+/-)(但少有)
• S2 深吸氣後憋氣會分岔。注意大小聲，分岔(+/-)(變動/固定)
• S3 gallop 奔馬音 舒張早期出現，健康人，孕婦可見，用bell 面聽(low pitch)
• S4 心房收縮時出現，一般很小聲，聽到的大多是S3，用bell 面聽(low pitch)
• 左側躺較清楚(讓心臟靠近胸壁)
• 其他心音
• ejection valve click
  S1後，收縮早期時出現。
  正常valve打開時無聲，聽到表AV, PV異常。
  鑑別診斷：S1分岔，MVP（收縮中期click，可能是間歇性的，難，high pitch）
• opening snap
  舒張晚期。low pitch
  表MV, TV中等程度異常 ex. MS。嚴重異常時瓣膜活動受限反而會消失。
• knock
  大, low pitch 舒張期雜音。
  可能有restrictive pericarditis。
• rub
  high pitch，收縮較舒張時大聲。
  表pericarditis，心包膜積水太多會消失
  friction rub 會有三聲，如捻髮音
• bruit
  low pitch 用 bell 面聽
• 心雜音：有turbulence，壓力差，血流通過時引起。通常不是開口↑就是血流↓
• (收縮期/舒張期/都有)(低頻/高頻) 分級(收縮的分六級，舒張的只分四級)
• PV，AV的問題，不會到S2(看心臟週期可推)
• 有到S2的systolic murmur：holysystolic(pansystolic)。如TV，MV有問題的話會持續有壓力差，murmur是holysystolic的
• 要聽的區域：aortic, pulmonary, mid left sternal angle, lower left sternal angle, apex, back
• CVP：病人躺好，床頭搖高45度。測最高jugular v.搏動位置跟鎖骨的垂直距離。
• SVC obstruction：雖CVP↑但難以觀察

Ref: 輕鬆掌握心音聽診 2/e Chp.1，First choice內專，職前訓 teaching

Abdominal Pain

概論

1. 腹部疼痛可能是腹內發炎，腹壁疾病，referred pain（從retroperitoneal processes ex. renal colic ; intrathoracic processes ex. MI, pneumonia）
   
   • acute cholecystitis可refer到 scapula tip
   • 急性胰臟炎可refer到mid-back
2. 要問：history, PE, location, 性質, 有多痛, radiation等等。可以的話，所有病人都應該做pelvic, rectal exam
   
   • peritoneal inflammation: 有aching, steady, 移動時痛更大→lie still, rebound
   • hollow organ obstruction: colicky, intermittent. 少數是constant, low-grade intensity。 多crampy, 難定位。
3. 上腹痛：要懷疑胸內的，前腸來的organ，也可能是神經方面的－Herpes Zoster。
   
   • 做EKG, CxR來r/o referred thoracic pain。
   • Herpes Zoster：不會有fever, WBC不會高, 其他也都正常
4. generalized：難以診斷。有些病一開始是diffuse的，之後才會局限在某個部位。如acute appendicitis一開始會有diffuse pain, tenderness, fever, N/V，之後才轉移到RLQ pain。可留觀
5. periumbilical：原因常是小腸。也可能是cecum, R't colon, appendix, AAA
6. 下腹痛：可能是腹部或是骨盆腔的問題。如女性生殖器，bladder，prostate都要考慮

LUQ, RUQ pain

1. 胸腔內的問題常refer到LUQ/RUQ→ routine 做 CxR, EKG
2. 做 plain abdomen：可看到20% gallstone, renal stone, hepatomegaly, splenomegaly, free air（再找找是否有perforated organ, dilated loops？）
3. LUQ pain + acute splenomegaly：最常見原因是 infectious mononucleosis。其他原因有 vascular congestion, acute infection, infiltrative disease
4. 做腹超，結果正常但仍懷疑，可做內視鏡超音波
5. ↑amylase：不可因此 r/o 要開刀的疾病。amylase上升其實很nonspecific，可能是acute pancreatitis, acute cholecystitis, perforated peptic ulcer, small bowel obstruction ( esp. with infraction ), pelvic organ ( 但少引起上腹痛 )
   ↑lipase：acute pancreatitis兩周後仍可能會高，即使amylase已回復正常。也可能是perforated peptic ulcer, pancreatic duct obstruction
   ↑GOT/GPT：肝臟問題
6. RUQ pain不像是 pancreatitis，但不可只依照 history, PE而排除掉。胰臟癌常見complain是epigastric pain + LUQ pain，30%病人amylase在早期是正常的，不能因此排除。
7. Fitz-Hugh-Curtis syndrome：gonococcal perihepatitis。做骨盆檢查會發現adnexal tenderness，cervical smear(+): gonococci。
8. RUQ最常見原因為：肝發炎，膽囊炎。 若超音波沒找到急性膽囊炎可做oral cholecystogram，最後可做Tc99m HIDA（最sensitive）。
9. 上消化道疾病：最常見的complain是epigastric pain，也可能refer到LUQ/RUQ。之前排檢查都找不到原因可排胃鏡，有需要可排ERCP（貴，complication較多，為第二線檢查，有biliary tree, pancreas的問題再排；或是超音波正常，但GOT/GPT異常且amylse↑）。
10. 病人有sickle cell disease時 LUQ pain可能是splenic infarction，RUQ pain可能是gallstone，原因是慢性溶血。
11. Herpes Zoster：定位明確，嚴重，初期可能沒有skin lesion
12. acute appendicitis：RUQ pain也應考慮（64% appen為retrocecal location）。這也強調了肛診的重要。 

epigastric pain

1. 同上，胸腔內的問題常refer到LUQ/RUQ→ routine 做 CxR, EKG。另外也要排amylase, lipase, bilirubin, GOT/GPT
2. 上消化道內視鏡比吞鋇劑更specific，可診斷GERD，gastritis（鋇劑不能），但diffuse esophageal spasm只有吞鋇劑才能看
3. acute cholecystitis：一開始可能有epigastric / LUQ pain → RUQ pain。plain abdomen可看20%（結石） ，超音波最好用，radionuclide scan最可信（當懷疑時可排）
4. acute pancreatitis：同上第五點，是epigastric pain的常見原因。
5. diffuse esophageal spasm：吞鋇劑 + fluoroscopy / coneradiography可看，做esophageal manometry做診斷。

Generalized abdominal pain

1. 很nonspecific，難診斷。注意pain的nature, peritonitis sign(+/-)
2. bowel obstruction：plain abdomen可看到dilated loops of bowel
3. 20%膽結石可在片中看到，腎結石雖可見但少引起generalized abdominal pain
4. bowel ischemia/infarction：源自 a./ v. 阻塞(thrombosis/embolism)。老人較多（也多血管疾病）。此病雖重，但一開始症狀常很輕，尤其是老年人。嚴重，難定位的腹痛是腸缺血的hallmark。痛點常在有objective finding之外。一開始腹部檢查可能是正常的。晚期症狀則有abdominal tenderness, peritonitis等
5. prophyria (esp. acute intermittent) & lead colic 會因為嚴重的hyperperistalsis而腹痛，痛可能侷限在中線或是廣泛性的。鉛中毒可檢查 peripheral neuropathy sign, blue lead line on the gums
6. DKA, uremia等代謝性因素也會造成diffuse, generalized abdominal pain。而DKA常因感染而引起，故不可因此 r/o appen。若DKA被控制但病人仍痛，要再找其他原因。 

Periumbilical pain

1. 做plain abdomen, echo最有用
2. bowel obstruction會有 dilated bowel loops, bowel mucosa的印痕, bowel edema。由下列原因引起（要survey）：volvulus, adhesion, tumor(內/外生性), intussusception。refer到這邊的可來源自jejunum, ileum, cecum, R't colon
3. SMA阻塞後會讓trans. colon, jejunum, cecum, ileum 缺血。
4. appen：generalized / periumbilical pain→RLQ pain
5. 代謝性疾病，AIP，lead colic 同上所述
6. Meckel's diverticulum：占所有先天異常2%。位於ileocecal sphincter附近30~90cm的地方，做enema看不到。15~30%的病人憩室中有胃黏膜，可用technetium isotope看到。有症狀的其中多有胃黏膜，可做Meckel's scan。

RLQ / LLQ pain

1. 要做pelvic, rectal exam。骨盆檢查可看ovaries, fallpian tube發炎，rupture ectopic pregnacy的問題。不能因月經週期而排除懷孕的可能，所有有可能生小孩的都要驗尿，確認沒有才可照X光。WBC, urinalysis也是要排的。
2. RLQ pain最常見原因：appenditis
3. LLQ pain最常見：diverticulitis。病人在LLQ可摸到mass。併發症：abscess, perforation, 形成fistula等。診斷靠sigmoidoscopy。不可做鋇劑，腸內壓會上升→perforation
4. Crohn's dosease常侵犯 distal ileum，疼痛可能轉移到肚臍。RLQ最常痛，且可能摸到mass。當臨床上有recurrent abdominal pain, RLQ tenderness, plain abdomen有照到dilated loops of small bowel就可能有partial obstruction。由 Upper/Lower GI 鋇劑檢查來確診
5. inguinal hernia：LLQ較少見的原因，PE要做確實。
6. Herpes Zoster：可能沒有skin lesion，出現後就可診斷。

Pelvic pain

1. 女生要內診，不論男女都要肛診。不論PE結果為正常或異常，如果還是懷疑→做laparoscopy。最常見的suprapubic pain原因是膀胱脹尿。所有可能懷孕的女性都要驗尿。
2. 會有pelvic, posterior midsacral pain的疾病：prostatitis, proctitis, acute cervicitis, rectal carcinoma
3. ovarian, fallopian tube的問題引起的疼痛可能是單側，也可能轉移到hypogastrium。雙側發炎會有中線痛，如PID, acute salpingitis等問題，可做 pelvic echo。
4. 如果 PE percussion時覺得有脹尿→導尿可診斷兼治療
5. fiberoptic sigmoidoscopy：診斷sigmoid colon lesion最sensitive的方法。
6. diverticulitis：常見乙狀結腸的局部發炎，常抱怨LLQ pain，有時會痛在 hypogastrium。也可用鋇劑 enema + contrast, CT, plain abdomen。在做X光檢查前要排除掉懷孕的可能。

Proteinuria

 

1. 正常尿中蛋白約45~150mg/天，運動後會到300。其中有三成是albumin，其他為globulin。
   • 一般做dipstick的結果表示：trace(10mg/dl)，+1(30mg/dl)，+2(100mg/dl)，+3(300mg/dl)，+4(≧1000mg/dl)
   • 當light chain的globulin太多時，dipstick會低估實際值(dipstick主要檢查albumin)。
   • 7%女性有transient proteinuria，而男性為4%。
2.  檢查：收24小時尿液最簡單，也要做24小時creatinine excretion。結果可分三種：overflow：plasma protein↑；tubular：tubular再吸收小分子量protein有問題；glomerular：只有glomerular常有>2g/天的結果，其他很少
3. Multiple myeloma：屬於overflow型，有很多單股的 κ, λ light chain。
   • 10%MM有amyloidosis，會loss到3g/天。
   • dipstick對light chain沒反應→false negative
4. β2-microglobulin：分子量12000，是測tubular的marker。正常約100μg/天。tubular的疾病會有10倍~100倍的增加
5. hereditary tubular disease: PCKD, Wilson's disease, cystinosis, oxalosis, medullary cystic disease
6. congnital tubular disease: 部分RTA，所有的Fanconi's syndrome
7. acquired tubular disease: 重金屬，PN，interstitial nephritis, obstructive uropathy, radiation nephritis, Vit.D 中毒等等
8. immunologic tubular disease: 腎臟移植排斥，sarcoidosis，藥物過敏，Sjogren's disease
9. 感染：會有nephrotic-range proteinuria的疾病有：PSGN，IE，shunt nephritis syphilis，病毒（HIV, HBV, HCV）
10. 藥物：會超過3g/天。有可能是penicillamine, NSAID, mesantoin, probenecid
11. 家族性的：Alport's syndrome, sickle cell disease, Fabry's disease, nail-patella syndrome
12. 癌症：
    • 直接毒害kidney的有lymphoma, leukemia, Wilm's tumor, pheochromocytoma, MM
    • 間接造成glomerular damage：membranous nephropathy，通常跟lung, breast, colon的癌症有關
13. GN：
    • 致病機轉至少有兩種：血管壁的副電荷消失。大分子的barrier改變
    • 可能是上皮細胞剝落，BM物質的沉積造成glomerular basement membrane gap的改變
14. 會影響多個系統的疾病：如腎血管外傷，抗體沉積在腎絲球，或是抗原抗體複合物沉積在腎絲球等等，機轉同上。

Oliguria

1. Oliguria：每天尿量<400ml，常是GFR↓所造成。正常血中溶質約400~500mOsm/天，尿最多壓縮到1200mOsm/kg，尿<400ml/天則無法排出全身的鈉。同時含氮物也會累積～BUN↑
2. UNa可以反映出renal perfusion，只要tubular function正常的話，測FENa會更準。perfusion↓會刺激鈉再吸收。通常underline會有：腎血流↓(CO↓, 腎血管阻塞)，管內volume depletion。
3. prerenal的問題是最常見的原因。其中包括CO↓, diuretics使用過度，要治療underlying才行。會造成腎衰竭的藥物：prostaglandin synthesis inhibitor(propionic acid類的ibuprofen, naproxen；indoleacetic acid類的indomethacin)，或是ACEI類的藥物。這些藥會↓GFR，腎血流。病人effective volume↓或是有腎血管疾病時會更糟糕。
4. GN：glomerular inflammation會有nephritic urine sediment。可能有RBC, WBC, RBC cast, hyalin cast, cellular debris。除了RBC cast較有特異性，出現其他的東西可能是其他問題。
5. 也常跟RPGN有關，病人常有自體免疫的問題，會有anti-GBM(+)或idiopathic crescentic GN。RPGN可能在streptococcus, HBV, IE後發生。其他相關的疾病有SLE, HSP, systemic necrotizing vasculitis, polyarteritis, cryoglobulinemia等
6. 腎臟超音波可用，是一個noninvasive的工具。可看到calyces, pelvis擴張的話表示有extrarenal obstruction。但一開始24~36小時可能看不到，所以要重複測。
7. 也可能是跟glomerular injury無關的vasculitis。如：idiopathic systemic vasculitis, Wegener's disease, granulomatosis, scleroderma vasculitis, hemolytic-uremia syndrome, 惡性高血壓，或是藥物。
8. Gallium scan(+)表示有inflammation，可能是intterstitial nephritis或是infection。尿中可看到eosinophil偏向allergic。
9. allergic form常跟藥物有關。interstitial nephritis跟antibiotics, NSAID, thiazide, allopurinol, aspirin, cimetidine, methyldopa, phenytoin, clofibrate等有關係。
10. nonallergic form的原因多是infection。如streptococcus, toxoplasma, Legionnaire's, Rocky Mountain spot fever等
11. acute tubular necrosis的ischemic form。常見原因：因volume loss導致的hypotension，CO↓，sepsis的vasodilation, rhabdomyolysis, postpartum hemorrhage, pancreatitis等等。prerenal的問題沒治療好也會變成ischemic form。
12. toxin：常見的有aminoglycoside, amphotericin B, vancomycin, foscarnet等。也可能是重金屬(ex. Pb, Hg, cisplatin)，endotoxin, myoglobin, Bence Jones protein, 含碘的contrast, fluorinated麻醉藥, 有機溶劑, ethylene glycol, Panadol, paraquat等

Hematuria

1. haematuria:尿中太多RBC。正常一天最多10^6個。若有 >2~3RBC/HPF要進一步survey～收中段尿最準
2. 引起haematuria的藥物：analgesics, cyclophosphamide, broad-spectrum penicillin, vincristine,口服避孕藥等等
3. 若病人有在吃抗凝血藥，有凝血方面的疾病，就可能有自發性血尿。 但一些研究說這些人中過半數也要尿路系統的問題，所以應該排IVP，cystoscopy檢查。
4. 有sickle cell的病人常有血尿，且HbAS比HbSS的更多。大多無痛，有80%來自左腎，同上，也很可能有尿路問題。
5. 尿蛋白>1g/天表glomerulus受損。雖然有些腎絲球疾病尿protein不會高，但這些病也少有血尿
6. 用更好的影像工具做診斷。ex. CT-enhanced excretory urogram, spiral CT
7. 在腎臟tumor中RCC占了85%，60歲為高峰期，抽菸的人得到的機會是普通人的2~8倍。含nitrosamine的東西(ex. coffee, 高脂食物)也可能是致癌因子。
8. 單獨renal cyst少有血尿，但10~15% PCKD會有(cyst內積血)
9. 4%尿路tumor長在urothelial，TCC佔urothelial tumor的90%。剩下大多是SCC，adrenal carcinoma很少見。患者多60歲，男:女=4:1
10. bladder tumor男人較多，吸菸也是危險因子。85%膀胱癌為TCC。
11. acute/chronic GN都跟血尿有關。renal parenchymal來的血尿會有RBC cast, smoky。血尿不能看出是哪種疾病，但常見的有：MPGN, focal glomerular sclerosis, IgA nephritis (Berger's)

Fever of Unknown Origin

以下為Cecil Medicine, 抗生素手冊的整理。

1. 診斷時注意history，PE時小心skin, lymph node, 黏膜(包含conjunctivae), 腹部(mass, tenderness, 肝脾大小)，再來是lab test。
2. 大多數病人有anemia，此時lab test有下列結果也許有幫助：
   (1) Neutrophilia: occult bacterial infection
   (2) Monocytosis: 慢性感染，TB, brucellosis, IBD(炎性腸病)
   (3) Severe lymphopenia: immunodeficiency, malignancy
   (4) Very elevated sedimentation: giant cell/temporal arteritis, polymyalgia rheumatica, Still’s disease, IE(心內膜炎), etc.
   (5) Alk-p↑: obstructive or infiltrative disease of the liver
3. 影像也許可發現: apical inflammation, small nodules in the lungs, hilar adenopathy, sinusitis, intra-abdominal mass
4. 可能原因：
   (1) Viral infection: 最常見，多self-limited(自行痊癒不需使用抗生素)
   (2) Bacterial infection:
   a. S. aureus: 故abx一定要對S. aureus有殺菌力
   b. S. viridans: 常引起IE(在感染內一定要把IE放在心中)
   c. E. coli
   d. K. pneumoniae: 常見DM, alcoholism, liver cirrhosis病人中
   e. Salmonella spp.
   (3) Rickettsial infection: 台灣南部及東部常見，不可輕易排除，也難以診斷
   a. FUO+肝指數上升(GOT, GPT, Alk-p, bilirubin): 高度懷疑立克次體感染，用doxycycline 100mg PO q12h或levofloxacin 500 mg PO qd
   b. Q fever hepatitis: 用doxycycline會因為免疫反應過強而無法改善，可試steroid一星期(Ex. prednisolone 1mg/kg)，病情改善再降低劑量
5. 若是感染，經驗性抗生素治療：
   (1) Ceftriaxone 2gm IV qd + levofloxacin 500 mg IV/PO qd
   (2) Ceftriaxone 2gm IV qd + doxycycline 100 mg PO q12h
   (3) 高醫感染內較常看到(2)的開法
6. Reference:
   (1) Cecil Medicine, 22nd Edition, Chapter 295: The febrile patient
   (2) 臨床使用抗生素手冊，第三版，Fever of unknown infectious source 

TABLE 302-3  FREQUENCY OF SELECTED CHRONIC FEBRILE ILLNESSES

Infection	Malignancy	Collagen Vascular Disease	Miscellaneous
25–50%	20–30%	15–30%	10–20%
CMV	Carcinomatosis	Polyarteritis nodosa	Drug-induced fever
Endocarditis	Leukemia	Rheumatoid arthritis	Granulomatous hepatitis
Intra-abdominal	Local tumor	Still's disease	Inflammatory bowel disease
Mycoses	Lymphoma	SLE	Pancreatitis
Occult abscess		Temporal arteritis	Pulmonary embolism
Tuberculosis

詳細的 DDx. 要考慮啥麼？以下參考 Common Medical Diagnosis

 

1. 體溫變化是身體健康狀況的很好的指標。Fever定義一般取口溫37℃`，肛溫37.5℃。1週內好常是infection；超過1週通常較嚴重。FUO定義：fever>38℃ 持續三週仍無診斷。90%是嚴重感染，malignancy，collagen-vascular disease其中一個。
2. 30~35% FUO為infection。要對blood, urine, throat 做 culture。G(+)/G(-), AFS, fungus都要culture。
3. IE一定要 r/o 掉。收6套blood culture sensitivity可到90%。免疫力↓ or IV drug 的必做 fungal culture。high-risk patient: valve有問題, IV drug, dental, GYN, uro OP.多在左側（IV drug在右）
4. TB也是常見原因之一。(5~15%) fever 常是 dissememinated。肺外感染常見site：liver, bone marrow, kidney。
5. lymphoma是惡性腫瘤中最常見的原因。(佔FUO 20%) NHL比HL更易 fever。伴隨症狀：weight loss, anorexia, night sweat (B category)。有B category預後較差。
6. AIDS high risk要做survey
7. 藥物過敏。antibiotics多引起allergic type fever。其他會燒的藥：allopurinol, captopril, heparin, hydralazine, hydantoin, methyldopa, procainamide, propylthiouracil, quinine, quinidine
8. lung, pancreas, stomach的cancer meta出去也會fever。有survey的話會在fever前看到liver meta
9. 心臟 myxoma：很少見，常在LA，中年女性較多。伴隨症狀：malaise, arthralgia, ↑ESR。表現類似慢性發炎症狀。另外也可能有paroxymal positional CHF, systematic/pulmonary embolization。
10. non-lupus vasculitis佔FUO 10%。會有 intense myalgia, arthralgia, rash(±)
11. Familial Mediterranean fever：外國很少，台灣更少。遺傳性，中東南歐較多。症狀有 recurrent fever, peritonitis, arthralgia, arthritis, ESR↑, pleuritis(±)。為self-limited，但晚期常併有 amyloidosis。
12. solid localized tumor中最常有fever的是 hypernephroma
13. viral culture：難做又貴。臨床上常做viral, toxoplasma的 Ab titers。若有 active infection的話 IgM Ab titer↑，IgG titer會上升>4x。
14. 10% FUO最後仍無診斷，其中有一半最後被發現有癌症。四分之一自己會好，四分之一吃antipyretics, anti-inflammatory drug會好。