兒童發燒生病處置建議

• fever 定義：中心體溫≧38℃
• 定位點提高時會 chills，到定位點時四肢溫熱，用退燒葯後會覺得熱，開始流汗退燒。
• 耳溫≒肛溫≒中心體溫
  • 口溫，腋溫比肛溫低
  • 三月以下嬰兒耳溫與中心體溫相關較差。
  • 一個以下 or 體重很低的新生兒：量腋溫或背溫，不適合肛溫和耳溫
  • 一般 fever 不會超過41℃
• 危險 symptom, signs：
  • 三月以下嬰兒
  • shock：尿量↓，欲哭無淚，consciousness change
  • brain involvement
    • consciousness change
    • febrile seizure
    • IICP（headache, vomiting）
    • meningitis（neck stiffness）
  • 咳痰帶血
  • respiratory s/s：apnea, dyspnea, SOB, assessory m. usage
  • bradycardia, arrhythmia
  • activity 異常
  • purpura
  • cyanosis
• 退燒時機：>39℃，下列情況 > 38℃即要考慮退燒：
  • chronic pulmonary disease
  • heart failure, cyanotic heart diseases
  • febrile seizure, epilapsy Hx
  • severe neuromuscular diseases
  • chronic anemia
  • DM, other metabolic diseases
  • pregnancy
  • 有不舒服者
• 退燒藥：panadol, NSAIDs
  • aspirin 不可用於18歲以下兒童
  • 物理退燒法：冰枕，溫水拭浴等。無效，且會造成額外的代謝負擔
  • 點滴也沒有退燒效果
  • 惟定溫點正常但產熱／散熱失調時（衣服穿太多，中暑），或用退燒藥後開始流汗時，物理退燒法才會有幫助。

Reference： 兒童發燒生病處置建議 by 台灣兒科醫學會 2011.11.22

預防接種

PE, History

要問的東西

下列情況很多疫苗都不行打：steroid, 化療, 免疫不全, 孕婦, 嚴重疾病(感冒除外), 高燒, 先天CHD及其他嚴重心肝腎先天疾病(建議 refer...)

活性減毒不可打：steroid, 最近IV/IM Ig, 輸血, 開刀

MMR，水痘：

IM Ig：3月後可打，<1歲等6個月

IVIG：11月後可打

輸血：6月後可打

fever, seizure, febrile seizure, shock

allergy, 對蛋過敏

diarrhea(可 但口服效果減弱), common cold(可), 秘方(八寶粉, 驚風散)
活性減毒：BCG, OPV(PO), MMR, 黃熱病, 水痘, 輪狀病毒 rotavirus

	禁忌	時間點
BCG	TB，嚴重濕疹，<2.5kg	1天後, 一月內
DPT	過敏，≧6yr，心肝腎病變，神經問題 seizure一年內不可	2 4 6月, 1年半
OPV	Steroid, 化療	2 4 6月, 1年半
HBV	先天畸形或嚴重先天疾病，抽筋，<2.2kg且<1歲	0 1 6月(新)
MMR	Seizure	1年3月後
水痘	6周內不可吃Aspirin
JE日本腦炎	跟DPT, HBV要隔一個月	15月, 2周後, 一年後
五合一	≧7yr，對蛋過敏，seizure(不再進行的可 ex. 腦性麻痺)	2 4 6月, 1年半

打屁股：兩歲前不可IM(最好四歲前都不要)

OPV與輪狀病毒疫苗應間隔2週接種。

Ref: 衛生署預防接種實務

Acute Exudative Tonsillitis

From Acute exudative tonsillitis.
Am. J. Med. 2009;122(1):18-20.

最簡單就是看course 很快的比較像virus 一直都不會好的像細菌XD 有exudate的比較像細菌

要詳細看的話
PE時 oral cavity是一定要看的啦 exudate 跟 tonsil 也要描述清楚
再看看頸部淋巴有沒有腫 皮膚有rash嗎? 結膜怎樣? ......

Figure. (A) Streptococcal tonsillitis: white exudate on swollen tonsil. (B) Streptococcal tonsillitis: the classic finding is the presence of white follicular exudates. Soft palatal erythema also is present.

• oral cavity

1. tonsil: EBV的會極腫! 但GAS也可能會腫起來
2. exudate(+):
   
   • peritonsillar abscess 的是在 tonsil, capsule 之間的pus
   • 通常是細菌感染, 但 EBV, adenovirus, HSV 也可能會有
   • GAS: 早期可能是 milk white 或是 gray scum(泡沫狀)之後會融合成pseudomembrane 狀
   • 呈 pseudomembrane 狀的有: EBV(最常見的), GAS(晚期),Corynebacterium(灰白, 界限分明), Adenovirus, Anaerobe
   • Gonococcus會有黃白色的exudate,HSV除了exudate, 常伴有 vesicles, ulceration 要問性生活史!!
3. EBV 感染 palatal petechiae 上可能有瘀斑；Corynebacterium 表現可能很像EBV,
   但白喉uvula, soft palate 也會被侵犯
4. 會有 gingivostomatitis 的:HSV(還有herpes labilis), Gonococcus,
   Anaerobe(很臭)
5. peritonsillar abscess: trismus(+), 同側前pillar變寛, 後咽變形,uvula,
   palatine, tonsil 可能移位

• neck lymphadenopathy(+)

1. GAS: 前面的淋巴會腫
2. EBV: 雙側後半部的會腫
3. Corynebacterium: 前面的, submandibular 的會腫 (叫Bull's neck)
4. peritonsillar abscess 也常會有

• rash: 

1. Arcanobacterium 會有 scarlatiniform rash 
2. EBV, adenovirus 誤用 ampicillin 會產生 ampicillin rash,也可當 DDx 的一個方法 雖然 p't 可能無法接受 

• 眼睛

1. GAS 不會有眼部症候
2. EBV: periorbital 及上眼瞼會有 edema (Hoagland sign)
3. adenovirus: conjuntivitis(+), 故稱 pharyngoconjunctival fever

• associated s/s:

1. GAS:centor criteria:
   (Ⅰ)咽/tonsil exudate
   (Ⅱ) ant. neck LAP 腫痛
   (Ⅲ)fever
   (Ⅳ) cough(-), thinorrhea(-)
   符合≧3項為GAS的機率為40~60%, 符合≦1項不是GAS的機率為80%
2. EBV: 肝脾腫大, Gianotti-Crosti syndrome(小兒丘疹性肢端皮膚炎)
3. Corynebacterium: 可能造成心肺功能不全, 白喉毒素造成神經異常 
4. adenovirus: 常有鼻炎, AGE 少數有 haematuria 
5. acute AIDS syndrome: 感染早期類似感冒 症狀有 fever, rash, exudate, neck LAP, diarrhea, 骨肌疼痛等

	viral	bacterial	peritonsillar abscess	epiglottitis
tonsil 變大	常有	少	╳	╳
exudate	有時有	常有	多	╳
不對稱	╳	╳	不對稱	╳
trismus	╳	╳	常有	╳
tender larynx	少	╳	╳	常有
LAP(+)	有時有	常有(會痛)	常有(會痛)	╳

Ref: Cecil Medicine 23/e Table 455-1

	exudate	oral cavity 其他	neck LAP(+)	eye	rash	其他
GAS	milk white or gray scum(follicle泡沫狀) 融合後成pseudomembrane	tonsil 可能會腫	ant.	╳
EBV	gray white, pseudomemb.最常見 也可能exudate(-), erythemous(+)	tonsil 極腫 palatal petechiae 上可能有瘀斑	bil. post.	periorbital 及上眼瞼會有 edema (Hoagland sign)	ampicillin rash	肝 脾腫大, Gianotti-Crosti syndrome(小兒丘疹性肢端皮膚炎)
Corynebacterium	灰白 pseudomemb. 界限分明	uvula, soft palate 也會被侵犯(DDx. EBV)	ant., submandibular (Bull's neck)		scarlatiniform rash	可 能造成心肺功能不全, 白喉毒素造成神經異常
Arcanobacterium
Adenovirus	pseudomemb.			conjuntivitis(+)	ampicillin rash	常 有鼻炎, AGE 少數有 haematuria
HSV	常伴有vesicles, ulcer	gingivostomatitis(還 有herpes labilis)
Gonococcus	黃白	gingivostomatitis
Anaerobe	pseudomemb.	gingivostomatitis(很 臭)
Peritonsillar abscess	在tonsil, capsule間的pus	trismus(+), 同側前pillar變寛, 後咽變形,uvula, palatine, tonsil 可能移位	常 有(會痛)
Acute AIDS syndrome	+		+		+	早 期類似感冒 diarrhea, 骨肌疼痛

Ref: Am J Med, 2009 Jan:122(1):18-20, Acute Exudative Tonsillitis

Beckwith-Wiedemann Syndrome

1. Beckwith-Wiedemann syndrome (BWS): The association of macrosomia (88%, enlarged body size: birth weight > 90%, ↑postnatal growth), macroglossia (97%, enlarged tongue大舌), and omphalocele(80%, 臍膨出).
2. Other associated findings include mild facial dysmorphism (hypertelorism, unusual ear creases), infantile hypoglycemia due to transient hyperinsulinemia (63%, due to pancreatic hyperplasia), multiple congenital anomalies (cleft palate and genitourinary anomalies common), hemihyperplasia (asymmetrical overgrowth of a limb or one side of the face or trunk), and umbilical hernia, gigantism(巨人症), fetal adrenocortical cytomegaly, and large kidneys with medullary dysplasia.…
3. 和PMH有很大的關係：Placental mesenchymal hyperplasia (PMH)
1. a rare placental anomaly characterized by: (1) placentomegaly, (2) dilated chorionic plate vessels, and (3) grape-like vesicles, which are dilated villi.
2. PMH may be associated with an uneventful pregnancy and normal fetus. However, it may also be associated with clinically important fetal sequelae that include fetal growth restriction, intrauterine death, preterm delivery, fetal anomalies, fetal anemia, and a high association with BWS.
3. BWS的母親可能會有：Viseromegaly, placentomegaly
4. Related to abnormal expression of genes located at chromosome 11p15.5, sporadic major, possibly familial.
1. 在11p上有一些基因imprint於其上，可能是從父親(paternally)或母親(maternally)傳下來的。目前找到了兩個地方，叫做differentially methylated regions (DMRs)，可稱為DMR1, DMR2。
2. 染色體的異常會影響基因的表現：A growth factor gene, IGF2, is imprinted in DMR1。而母方的allele基本上在intrauterine development時是不表現的(inactive)，但父方則否(paternally active)，所以正常人只有一份active。若異常使得父方(paternal) 11p15 region做了兩份(約20~30%的病人是這種情形，叫作uniparental disomy)，或是母方的imprint丟失，這會使active IGF2 gene效果加倍!! IGF2在fetal development時製造增加，所以BWS的小孩會overgrowth。
3. 而50~60%的病人是因為失去了父親的(paternal) imprint of DMR2(包含如KCNQ1, CDKN1C之類的基因)，這會silence掉growth inhibitors，這樣解釋小孩也會overgrowth且得到tumor的機會會增加，然而詳細的機轉仍不明。
4. 而BWS也跟Paternal UPD有關，Paternal UPD可能會導致H19 不表現，而H19是一個tumor suppressor gene(通常來自母方 maternal homolog)！這樣也可以解釋BWS容易得到癌症的情形，約70% of Wilms tumors from patients with BWS show loss of imprinting of the genes coding for IGF2 and H19.
5. increased risk for certain malignancies, especially Wilms tumor (7–10%), hepatoblastoma, bilateral pheochromocytomas → 早期發現早期治療
6. Children affected with BWS should undergo tumor surveillance protocols, including an abdominal ultrasound every 3 months until they reach age 7 years, as diagnosing malignancy at early stages leads to a significant improvement in outcome.
7. 其他參考資料可參考財團法人罕見疾病基金會：http://www.tfrd.org.tw/rare/typeCont.php?sno=1505&kind_id=15 

Ref:

1. CURRENT Diagnosis & Treatment: Pediatrics > Chapter 35. Genetics & Dysmorphology > Nonmendelian Disorders > Disorders of Imprinting
2. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology > Chapter 7. Growth > Disorders of Growth > Tall Stature Due to Nonendocrine Causes > Syndromes of Tall Stature
3. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology > Chapter 12. Adrenal Medulla & Paraganglia > Pheochromocytoma > Genetic Conditions Associated with Pheochromocytomas & Paragangliomas > Other Genetic Syndromes Associated with Pheochromocytoma
4. Williams Hematology, 8e > Chapter 10. Genomics and Epigenetics > Genomics and Epigenetics > Genomic Imprinting
5. Williams Obstetrics, 23e Clinical Pearls: Placental Mesenchymal Hyperplasia

Management of Early Morning Hyperglycemia in Patients with Type 1 Disease

在馬偕小兒念到 Dawn phenomenon，恰巧之前也在學長板上看到：

今天才知道早上AC sugar高→調高HS的insulin劑量完全是錯誤的
不該是一個內科醫師該有的行為@@

(雖然我應該沒做過這種事 可是聽起來超級無敵合理的!!!!)
據說AC sugar高的正確動作是半夜三點再測一次

一時興起，查了一下

Somogyi effect: 半夜低血糖會引發回饋，分泌激素使得晨血增高。
Dawn phenomenon: 較常見，因為 insulin 已耗盡。75% Type 1 DM 跟大多數 T2DM 及正常人，因為在入睡時 Growth hormone 被釋放，使得在5~8點時 insulin 的 tissue sensitivity會降低。
Dx: 半夜三點多抽一次血糖
Tx: 可分作幾種情形─A. Waning of circulating insulin levels, B. dawn phenomenon, C. Somogyi effect

1. Somogyi effect: ↓睡前insulin。
2. A. or B. or A.+B.：↑basal insulin。用NPH的則建議改成 insulin glargine 上pump的，在4~5點調高 basal infusion rate。可看半夜三點的 sugar 作調整。
3. A.+B.+C.：書上沒寫，我想應該是 (1) + (2) 吧
   
   

Table 18–17. Typical Patterns of Overnight Blood Glucose Levels and Serum Free Immunoreactive Insulin Levels in Prebreakfast Hyperglycemia Due to Various Causes in Patients with Type 1 Diabetes.	Blood Glucose Levels (mg/dL)			Serum Free Immunoreactive Insulin Levels (μU/mL)
	10 PM	3 AM	7 AM	10 PM	3 AM	7 AM
Somogyi effect	90	40	200	High	Slightly high	Normal
"Dawn phenomenon"	110	110	150	Normal	Normal	Normal
Waning of circulating insulin levels plus "dawn phenomenon"	110	190	220	Normal	Low	Low
Waning of circulating insulin levels plus "dawn phenomenon" plus Somogyi effect	110	40	380	High	Normal	Low

Reference: Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology > Chapter 18. Pancreatic Hormones & Diabetes Mellitus