Abdominal Pain

概論

1. 腹部疼痛可能是腹內發炎，腹壁疾病，referred pain（從retroperitoneal processes ex. renal colic ; intrathoracic processes ex. MI, pneumonia）
   
   • acute cholecystitis可refer到 scapula tip
   • 急性胰臟炎可refer到mid-back
2. 要問：history, PE, location, 性質, 有多痛, radiation等等。可以的話，所有病人都應該做pelvic, rectal exam
   
   • peritoneal inflammation: 有aching, steady, 移動時痛更大→lie still, rebound
   • hollow organ obstruction: colicky, intermittent. 少數是constant, low-grade intensity。 多crampy, 難定位。
3. 上腹痛：要懷疑胸內的，前腸來的organ，也可能是神經方面的－Herpes Zoster。
   
   • 做EKG, CxR來r/o referred thoracic pain。
   • Herpes Zoster：不會有fever, WBC不會高, 其他也都正常
4. generalized：難以診斷。有些病一開始是diffuse的，之後才會局限在某個部位。如acute appendicitis一開始會有diffuse pain, tenderness, fever, N/V，之後才轉移到RLQ pain。可留觀
5. periumbilical：原因常是小腸。也可能是cecum, R't colon, appendix, AAA
6. 下腹痛：可能是腹部或是骨盆腔的問題。如女性生殖器，bladder，prostate都要考慮

LUQ, RUQ pain

1. 胸腔內的問題常refer到LUQ/RUQ→ routine 做 CxR, EKG
2. 做 plain abdomen：可看到20% gallstone, renal stone, hepatomegaly, splenomegaly, free air（再找找是否有perforated organ, dilated loops？）
3. LUQ pain + acute splenomegaly：最常見原因是 infectious mononucleosis。其他原因有 vascular congestion, acute infection, infiltrative disease
4. 做腹超，結果正常但仍懷疑，可做內視鏡超音波
5. ↑amylase：不可因此 r/o 要開刀的疾病。amylase上升其實很nonspecific，可能是acute pancreatitis, acute cholecystitis, perforated peptic ulcer, small bowel obstruction ( esp. with infraction ), pelvic organ ( 但少引起上腹痛 )
   ↑lipase：acute pancreatitis兩周後仍可能會高，即使amylase已回復正常。也可能是perforated peptic ulcer, pancreatic duct obstruction
   ↑GOT/GPT：肝臟問題
6. RUQ pain不像是 pancreatitis，但不可只依照 history, PE而排除掉。胰臟癌常見complain是epigastric pain + LUQ pain，30%病人amylase在早期是正常的，不能因此排除。
7. Fitz-Hugh-Curtis syndrome：gonococcal perihepatitis。做骨盆檢查會發現adnexal tenderness，cervical smear(+): gonococci。
8. RUQ最常見原因為：肝發炎，膽囊炎。 若超音波沒找到急性膽囊炎可做oral cholecystogram，最後可做Tc99m HIDA（最sensitive）。
9. 上消化道疾病：最常見的complain是epigastric pain，也可能refer到LUQ/RUQ。之前排檢查都找不到原因可排胃鏡，有需要可排ERCP（貴，complication較多，為第二線檢查，有biliary tree, pancreas的問題再排；或是超音波正常，但GOT/GPT異常且amylse↑）。
10. 病人有sickle cell disease時 LUQ pain可能是splenic infarction，RUQ pain可能是gallstone，原因是慢性溶血。
11. Herpes Zoster：定位明確，嚴重，初期可能沒有skin lesion
12. acute appendicitis：RUQ pain也應考慮（64% appen為retrocecal location）。這也強調了肛診的重要。 

epigastric pain

1. 同上，胸腔內的問題常refer到LUQ/RUQ→ routine 做 CxR, EKG。另外也要排amylase, lipase, bilirubin, GOT/GPT
2. 上消化道內視鏡比吞鋇劑更specific，可診斷GERD，gastritis（鋇劑不能），但diffuse esophageal spasm只有吞鋇劑才能看
3. acute cholecystitis：一開始可能有epigastric / LUQ pain → RUQ pain。plain abdomen可看20%（結石） ，超音波最好用，radionuclide scan最可信（當懷疑時可排）
4. acute pancreatitis：同上第五點，是epigastric pain的常見原因。
5. diffuse esophageal spasm：吞鋇劑 + fluoroscopy / coneradiography可看，做esophageal manometry做診斷。

Generalized abdominal pain

1. 很nonspecific，難診斷。注意pain的nature, peritonitis sign(+/-)
2. bowel obstruction：plain abdomen可看到dilated loops of bowel
3. 20%膽結石可在片中看到，腎結石雖可見但少引起generalized abdominal pain
4. bowel ischemia/infarction：源自 a./ v. 阻塞(thrombosis/embolism)。老人較多（也多血管疾病）。此病雖重，但一開始症狀常很輕，尤其是老年人。嚴重，難定位的腹痛是腸缺血的hallmark。痛點常在有objective finding之外。一開始腹部檢查可能是正常的。晚期症狀則有abdominal tenderness, peritonitis等
5. prophyria (esp. acute intermittent) & lead colic 會因為嚴重的hyperperistalsis而腹痛，痛可能侷限在中線或是廣泛性的。鉛中毒可檢查 peripheral neuropathy sign, blue lead line on the gums
6. DKA, uremia等代謝性因素也會造成diffuse, generalized abdominal pain。而DKA常因感染而引起，故不可因此 r/o appen。若DKA被控制但病人仍痛，要再找其他原因。 

Periumbilical pain

1. 做plain abdomen, echo最有用
2. bowel obstruction會有 dilated bowel loops, bowel mucosa的印痕, bowel edema。由下列原因引起（要survey）：volvulus, adhesion, tumor(內/外生性), intussusception。refer到這邊的可來源自jejunum, ileum, cecum, R't colon
3. SMA阻塞後會讓trans. colon, jejunum, cecum, ileum 缺血。
4. appen：generalized / periumbilical pain→RLQ pain
5. 代謝性疾病，AIP，lead colic 同上所述
6. Meckel's diverticulum：占所有先天異常2%。位於ileocecal sphincter附近30~90cm的地方，做enema看不到。15~30%的病人憩室中有胃黏膜，可用technetium isotope看到。有症狀的其中多有胃黏膜，可做Meckel's scan。

RLQ / LLQ pain

1. 要做pelvic, rectal exam。骨盆檢查可看ovaries, fallpian tube發炎，rupture ectopic pregnacy的問題。不能因月經週期而排除懷孕的可能，所有有可能生小孩的都要驗尿，確認沒有才可照X光。WBC, urinalysis也是要排的。
2. RLQ pain最常見原因：appenditis
3. LLQ pain最常見：diverticulitis。病人在LLQ可摸到mass。併發症：abscess, perforation, 形成fistula等。診斷靠sigmoidoscopy。不可做鋇劑，腸內壓會上升→perforation
4. Crohn's dosease常侵犯 distal ileum，疼痛可能轉移到肚臍。RLQ最常痛，且可能摸到mass。當臨床上有recurrent abdominal pain, RLQ tenderness, plain abdomen有照到dilated loops of small bowel就可能有partial obstruction。由 Upper/Lower GI 鋇劑檢查來確診
5. inguinal hernia：LLQ較少見的原因，PE要做確實。
6. Herpes Zoster：可能沒有skin lesion，出現後就可診斷。

Pelvic pain

1. 女生要內診，不論男女都要肛診。不論PE結果為正常或異常，如果還是懷疑→做laparoscopy。最常見的suprapubic pain原因是膀胱脹尿。所有可能懷孕的女性都要驗尿。
2. 會有pelvic, posterior midsacral pain的疾病：prostatitis, proctitis, acute cervicitis, rectal carcinoma
3. ovarian, fallopian tube的問題引起的疼痛可能是單側，也可能轉移到hypogastrium。雙側發炎會有中線痛，如PID, acute salpingitis等問題，可做 pelvic echo。
4. 如果 PE percussion時覺得有脹尿→導尿可診斷兼治療
5. fiberoptic sigmoidoscopy：診斷sigmoid colon lesion最sensitive的方法。
6. diverticulitis：常見乙狀結腸的局部發炎，常抱怨LLQ pain，有時會痛在 hypogastrium。也可用鋇劑 enema + contrast, CT, plain abdomen。在做X光檢查前要排除掉懷孕的可能。