Fever of Unknown Origin

以下為Cecil Medicine, 抗生素手冊的整理。

1. 診斷時注意history，PE時小心skin, lymph node, 黏膜(包含conjunctivae), 腹部(mass, tenderness, 肝脾大小)，再來是lab test。
2. 大多數病人有anemia，此時lab test有下列結果也許有幫助：
   (1) Neutrophilia: occult bacterial infection
   (2) Monocytosis: 慢性感染，TB, brucellosis, IBD(炎性腸病)
   (3) Severe lymphopenia: immunodeficiency, malignancy
   (4) Very elevated sedimentation: giant cell/temporal arteritis, polymyalgia rheumatica, Still’s disease, IE(心內膜炎), etc.
   (5) Alk-p↑: obstructive or infiltrative disease of the liver
3. 影像也許可發現: apical inflammation, small nodules in the lungs, hilar adenopathy, sinusitis, intra-abdominal mass
4. 可能原因：
   (1) Viral infection: 最常見，多self-limited(自行痊癒不需使用抗生素)
   (2) Bacterial infection:
   a. S. aureus: 故abx一定要對S. aureus有殺菌力
   b. S. viridans: 常引起IE(在感染內一定要把IE放在心中)
   c. E. coli
   d. K. pneumoniae: 常見DM, alcoholism, liver cirrhosis病人中
   e. Salmonella spp.
   (3) Rickettsial infection: 台灣南部及東部常見，不可輕易排除，也難以診斷
   a. FUO+肝指數上升(GOT, GPT, Alk-p, bilirubin): 高度懷疑立克次體感染，用doxycycline 100mg PO q12h或levofloxacin 500 mg PO qd
   b. Q fever hepatitis: 用doxycycline會因為免疫反應過強而無法改善，可試steroid一星期(Ex. prednisolone 1mg/kg)，病情改善再降低劑量
5. 若是感染，經驗性抗生素治療：
   (1) Ceftriaxone 2gm IV qd + levofloxacin 500 mg IV/PO qd
   (2) Ceftriaxone 2gm IV qd + doxycycline 100 mg PO q12h
   (3) 高醫感染內較常看到(2)的開法
6. Reference:
   (1) Cecil Medicine, 22nd Edition, Chapter 295: The febrile patient
   (2) 臨床使用抗生素手冊，第三版，Fever of unknown infectious source 

TABLE 302-3  FREQUENCY OF SELECTED CHRONIC FEBRILE ILLNESSES

Infection	Malignancy	Collagen Vascular Disease	Miscellaneous
25–50%	20–30%	15–30%	10–20%
CMV	Carcinomatosis	Polyarteritis nodosa	Drug-induced fever
Endocarditis	Leukemia	Rheumatoid arthritis	Granulomatous hepatitis
Intra-abdominal	Local tumor	Still's disease	Inflammatory bowel disease
Mycoses	Lymphoma	SLE	Pancreatitis
Occult abscess		Temporal arteritis	Pulmonary embolism
Tuberculosis

詳細的 DDx. 要考慮啥麼？以下參考 Common Medical Diagnosis

 

1. 體溫變化是身體健康狀況的很好的指標。Fever定義一般取口溫37℃`，肛溫37.5℃。1週內好常是infection；超過1週通常較嚴重。FUO定義：fever>38℃ 持續三週仍無診斷。90%是嚴重感染，malignancy，collagen-vascular disease其中一個。
2. 30~35% FUO為infection。要對blood, urine, throat 做 culture。G(+)/G(-), AFS, fungus都要culture。
3. IE一定要 r/o 掉。收6套blood culture sensitivity可到90%。免疫力↓ or IV drug 的必做 fungal culture。high-risk patient: valve有問題, IV drug, dental, GYN, uro OP.多在左側（IV drug在右）
4. TB也是常見原因之一。(5~15%) fever 常是 dissememinated。肺外感染常見site：liver, bone marrow, kidney。
5. lymphoma是惡性腫瘤中最常見的原因。(佔FUO 20%) NHL比HL更易 fever。伴隨症狀：weight loss, anorexia, night sweat (B category)。有B category預後較差。
6. AIDS high risk要做survey
7. 藥物過敏。antibiotics多引起allergic type fever。其他會燒的藥：allopurinol, captopril, heparin, hydralazine, hydantoin, methyldopa, procainamide, propylthiouracil, quinine, quinidine
8. lung, pancreas, stomach的cancer meta出去也會fever。有survey的話會在fever前看到liver meta
9. 心臟 myxoma：很少見，常在LA，中年女性較多。伴隨症狀：malaise, arthralgia, ↑ESR。表現類似慢性發炎症狀。另外也可能有paroxymal positional CHF, systematic/pulmonary embolization。
10. non-lupus vasculitis佔FUO 10%。會有 intense myalgia, arthralgia, rash(±)
11. Familial Mediterranean fever：外國很少，台灣更少。遺傳性，中東南歐較多。症狀有 recurrent fever, peritonitis, arthralgia, arthritis, ESR↑, pleuritis(±)。為self-limited，但晚期常併有 amyloidosis。
12. solid localized tumor中最常有fever的是 hypernephroma
13. viral culture：難做又貴。臨床上常做viral, toxoplasma的 Ab titers。若有 active infection的話 IgM Ab titer↑，IgG titer會上升>4x。
14. 10% FUO最後仍無診斷，其中有一半最後被發現有癌症。四分之一自己會好，四分之一吃antipyretics, anti-inflammatory drug會好。