ST elevation

Description




非 STEMI 的情況

Normal ST Elevation at the Transition Zone. Elevation of the ST segment is common in normal individuals at the transition zone which is usually in V₂, V₃, or V₄ (arrows). This is a normal finding often described as “high take-off” of the ST segment. Very often, the T waves are also peaked and taller than the R wave at the transition zone. This is also a normal finding.

• ST↑ over transitional zone：V2~V4 正常人常見。ST為up-sloping 不是iso-electric



Early Repolarization. ST segment elevation is noted in V₃ to V₆ (arrows), which can be mistaken for acute myocardial injury. There is no reciprocal ST depression in any lead and a prominent notch is present at the end of the R wave in V₄. Note that the height of the ST segment in V₆ measures 1.0 mm and the height of the T wave measures 6 mm (ST elevation/T wave ratio <25%). A ratio ≤25% suggests early repolarization. If pericarditis is being considered, the ratio is >25% because the height of the T waves is generally lower in pericarditis.

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  Early Repolarization during Holter Monitoring. Three rhythm strips with different heart rates are shown above in the same patient undergoing Holter monitoring. Note that there is more pronounced ST segment elevation because of early repolarization when the heart rate is slower than when the heart rate is faster. Arrows point to the ST segment elevation. HR, heart rate.

• Benign Early Repolarization：胸前 leads：J point↑，ST↑容易和 transmural MI 搞混。

• ST↑：concave，向上。會出現在 V2-V6, II, III, aVF
• 不伴隨 reciprocal ST↓
• J點在ST↑的leads常有 notch
• HR↓ ST↑較prominent accentuated, HR↑會變得 isoelectric less pronounced
• ST-T ratio 在V6常 ≦25%。DDx. pericarditis（ST-T≧25%因為ST↑較高 ）
• 無法確定還是要當成 MI 處理

• hyperkalemia：與STEMI容易搞混。出現時表K+>8mEq/L
• LBBB：ST, T與QRS為 discordant。在有 deep S(V1~V3) 會有ST↑, upright T；在有 tall R (V5, V6) 會有 ST↓, invert T。
• LVH：ST, T和QRS為discordant。在有 deep S(V1~V3) 會有ST↑, upright T
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DSA術前準備

1. 穿手術衣，戴手套
2. N/S(有+heparin)：主任會掛一瓶，有些VS會直接倒入碗中。
1. (有掛瓶子的)拆 3-way 後 把 IV line 一端給 nurse 學姊，注意無菌。另一端套上 3-way 放入碗中，確定有水後鎖好，裡面有水漏出主任會罵= =。3-way 用成45度的兩個小頭
2. 兩隻 20cc 空針，都抽 N/S
3. 兩隻 10cc 空針：
   一隻抽 contrast（不要留針頭）
   另一隻抽 local （約8~10cc，抽local 跟打的要用不同的針以防鈍掉，抽local 用黃色19號針，有些VS喜歡換短的(ex. 石)，大多會換長針打。 ）
4. 請學長姊幫忙拉開衣服，幫病人三消，三消的地方當無菌，摸一下 pulse。若注意無菌摸完可再用BI塗一下手指
   入針點約在 ASIS 跟恥骨聯合的連線一半處上方 1cm，會在陰毛旁邊。
5. 將紙洞巾貼紙撕掉，整個打開後貼上。
6. 把布洞巾整個攤開後蓋上，注意頭側（較靠近開口），後面在鋪長方形綠單上去（長邊沿病人方向），要覆蓋整台機器。
7. 幫忙讓機器抽 contrast。
   a. 機器前段的螺旋小頭是無菌的，可以摸。轉開後套上 contrast line 的小頭（小頭可卡進去），之後鎖緊。
   b. 另一頭放入放contrast的碗中，機器再抽時傾斜碗讓機器抽完
   c. 之後要排氣，大頭端確定在碗中後，要拉一下 line 不要讓他碰到沒無菌機器即可。
8. 請學長姊幫忙套三個傘套，注意無菌
9. 找時間 flush 所有的管子

arterial puncture

1. 針
   
   • pun gas
     • femoral a. 20號，2.5吋
     • radial a. 22號，1.25吋
     • 小兒 22~24號，更短的針
   • cath
     • femoral a. 16~18號
     • radial a. 20號
     • 小兒 20~24號。另外可自 foot 進針。newborn可打 uterine a.
   • radial a., femoral a. 的優點：側枝循環豐富，較好加壓
2. 過程
1. 找出 pulse並做記號。
   • common femoral a. ：入針點約在 ASIS 跟恥骨聯合的連線一半處，會在陰毛旁邊。
   • 打 cath一般取連線上方 1cm處，因為想打的地方是 ext. iliac a.。太上面止血時會無從施力，但1cm還好。
   • 一般 pun gas 取下方1cm，大多打到 superf. femoral a.，這邊也有可能穿到下面的 deep femoral a.，pun gas還好，如果cath 打到這邊會很難止血。
2. 三消
3. 自入針點局部麻醉，1% lidocaine 用 25~27號針打皮下
   • 打太多會影響 pulse 手感。一般打8~10cc
   • 打之前先回抽確定沒中血管再打(lidocaine是arrhythmia用藥)。最後一小部分伸進去一點再打，一樣要先回抽。有些VS會先打深處再打淺處
   • 抽local跟打的要用不同的針以防鈍掉，有些VS喜歡用短的(ex. 石)，大多會換長針打。
4. 事先拿4塊紗布墊血會噴出的地方。主任喜歡開手術燈看。
5. 至少用左手食指跟中指感覺 pulse，一般都說用三指感覺動脈走向。手腕放鬆，指節微彎，用最敏感的指尖去感覺。也有人用兩指把動脈夾住從中間入針
6. 右手拿 Seldinger 針要像拿飛鏢一樣。拇指拖著 stylet （血回流的小空腔），食指跟中指拖著needle 的兩側。針斜面朝上插入。
   • 打 femoral a. 的 cath 角度約 35~45度。抽 femoral a. gas 一般垂直進針
   • 自左手食指跟中指間進入，或是從左手摸到動脈的遠端進入（較不易針扎）。
   • 插入時病人會痛表示局麻不完全，有必要的話再補 local 。通常是因為打 local 跟入針點有段距離。
7. 緩慢入針，試著感覺碰到動脈壁的 pulse。之後有兩種方法：
   • double-wall：(做cath較常見，如右)見血後再往前刺穿動脈，好處是出血較少。
   • single-wall： pun gas較常用，或是凝血異常，想盡量避免 puncture site bleeding時
   • 如果碰到骨頭或是未見血，慢慢退針到dermis之下再換方向， 太胖的病人要換長一點的針
   • 太胖的病人要換長一點的針 一般都用2吋打femoral a. 不行就換2.5吋
   • 入針失敗 拔出後先止血一陣子再試
8. 打 cath：
   1. 現在手邊還有 (1) guidewire + 前面的傘狀套子 (2) cath 。先準備好
   2. 右手拿 guidewire，左手拿著 needle 末端的塑膠套。左手慢慢拉並盡量放低，一見血迅速放入 guidewire
   3. guidewire 一過needle，用左手壓動脈以固定 guidewire，右手把 guidewire跟傘套一起拿出
   4. 插入 cath ，用手去扭轉cath 前方的管子，扭進去，手在前方比較好施力
   5. 插入後，把 guidewire 跟 cath 後方套子一起拉出，用20cc空針稍微反抽確定有pulsatile，大功告成。
   6. 如果是做TACE，把guidewire(不是puncture那個)插入入Yashiro ，準備開始

腦部angio
手套要先用水全部擦過，上面有粉狀物，不擦易進入腦部而embolism!
做完攝影，先進去把管子拉出來一點，一直放著也容易 embolism

止血

From: Medcyclopaedia

如圖，入針點和刺入動脈的點有段距離。一般用三指去壓，一邊是刺入皮膚的點，另一邊是刺入動脈的點。
書上說要壓 artery puncture site 的近端跟遠端，近端防止systolic時血噴出，遠端則是防diastolic。但因為進針是斜的，所以自皮膚出血點往進針方向壓就是在壓刺入動脈的近端跟遠端。

1. 有用止血棉的話，有時學姊在忙止血棉會放在wound CD盒裡面，要先把蓋子打開
2. 戴上無菌手套
3. 拿出止血棉，一般會弄成長方形，有時要幫忙剪（剪成半塊長方形，一整塊要5000！）。摸一下pulse，感覺一下動脈的走向。止血棉一邊貼著表皮的傷口，另一邊沿著動脈導管的方向放。
   止血棉醫院在用的有兩種。一種就像海綿一樣，要再墊一塊紗布，不然會滿手鮮血。另一種外面有再包一層，就不一定要墊了。
4. 拔出導管時病人會痛，跟病人說明，並請病人在拔時深呼吸忍耐。
5. 開始拔，看到血噴出後再壓，止血棉要接觸到血才有用。壓10分鐘。壓太小力止不住血，但太大力會造成下肢缺血，所以也不行。
   觀察病人會不會痛還有pulse的感覺決定力道。不要壓到pulse都不見了，會痛表示有下肢缺血的可能。如果很胖還是要用吃奶的力氣去壓，或是插過太多次纖維化的也要大力，不好止。
6. 大約壓到7~8分時稍微摸一下周圍的組織，正常是軟軟的。如果有硬硬的可能是沒止好的hematoma，請學長姐來看一下。
   一般摸到靠近ASIS的inguinal ligment會有硬硬的感覺，但那沒關係。膀胱脹尿也會變硬，移除洞巾時看一下另一側比對看看。也可能是hernia的病人，病史問一下。做過很多次的解剖構造也會變，也可能會誤以為是hematoma
7. 終於結束了！但用止血棉的還是要隨時保持壓著的力道，可以稍微小力一些。
8. 放上加壓用的vial及3~4塊紗布，移除布洞巾跟紙洞巾，檢查是否有hematoma。學長姐貼膠帶時幫忙把陰囊推開。再貼膠帶時不要貼到陰毛，不然撕下時會超痛！
9. 先把紙洞巾跟布洞巾丟掉後再脫手套。
   

預防接種

PE, History

要問的東西

下列情況很多疫苗都不行打：steroid, 化療, 免疫不全, 孕婦, 嚴重疾病(感冒除外), 高燒, 先天CHD及其他嚴重心肝腎先天疾病(建議 refer...)

活性減毒不可打：steroid, 最近IV/IM Ig, 輸血, 開刀

MMR，水痘：

IM Ig：3月後可打，<1歲等6個月

IVIG：11月後可打

輸血：6月後可打

fever, seizure, febrile seizure, shock

allergy, 對蛋過敏

diarrhea(可 但口服效果減弱), common cold(可), 秘方(八寶粉, 驚風散)
活性減毒：BCG, OPV(PO), MMR, 黃熱病, 水痘, 輪狀病毒 rotavirus

	禁忌	時間點
BCG	TB，嚴重濕疹，<2.5kg	1天後, 一月內
DPT	過敏，≧6yr，心肝腎病變，神經問題 seizure一年內不可	2 4 6月, 1年半
OPV	Steroid, 化療	2 4 6月, 1年半
HBV	先天畸形或嚴重先天疾病，抽筋，<2.2kg且<1歲	0 1 6月(新)
MMR	Seizure	1年3月後
水痘	6周內不可吃Aspirin
JE日本腦炎	跟DPT, HBV要隔一個月	15月, 2周後, 一年後
五合一	≧7yr，對蛋過敏，seizure(不再進行的可 ex. 腦性麻痺)	2 4 6月, 1年半

打屁股：兩歲前不可IM(最好四歲前都不要)

OPV與輪狀病毒疫苗應間隔2週接種。

Ref: 衛生署預防接種實務

Opiate withdrawal

Opiate withdrawal is rarely fatal but is extremely uncomfortable and typically is accompanied by strong cravings.
Withdrawal signs and symptoms: vomiting, diarrhea, body aches, rhinorrhea, thermoderegulation, insomnia, anxiety, dysphoria, gooseflesh, yawning, and pupil dilation.
Treatment can be symptomatic, as with the alpha-2-adrenergic agonist clonidine, or can involve receptor agonist or antagonist activity. Methadone can be used with short- or long-taper protocols. Buprenorphine, a partial opiate agonist can similarly be used. Naltrexone + clonidine has been used effectively in both inpatient and outpatient settings (Ries et al., 2009).

Rakel: Textbook of Family Medicine, 8th ed. Chp. 51 Drug abuse


 TABLE 83-5   -- Dose Equivalence of Opioid Drugs

DRUG	Single-Dose Analgesic Equivalence		Maintenance Dose Equivalence (Total Daily Dose)
	Subcutaneous (mg)	Oral (mg)	Subcutaneous (mg)	Oral (mg)
Morphine	10	60	40	100
Heroin	4	—	16	—
Methadone	10	20	10	20
Buprenorphine	0.3	1 (sublingual tablet)	1	2 (sublingual tablets)
Codeine	120	200	—	600

Modified from An Overview of Opioids and Treatment Approaches. New South Wales Health Department. North Sydney, Australia, 2001.

Consult 藥師: 美沙東1cc=5mg Morphine PO