arterial puncture

1. 針
   
   • pun gas
     • femoral a. 20號，2.5吋
     • radial a. 22號，1.25吋
     • 小兒 22~24號，更短的針
   • cath
     • femoral a. 16~18號
     • radial a. 20號
     • 小兒 20~24號。另外可自 foot 進針。newborn可打 uterine a.
   • radial a., femoral a. 的優點：側枝循環豐富，較好加壓
2. 過程
1. 找出 pulse並做記號。
   • common femoral a. ：入針點約在 ASIS 跟恥骨聯合的連線一半處，會在陰毛旁邊。
   • 打 cath一般取連線上方 1cm處，因為想打的地方是 ext. iliac a.。太上面止血時會無從施力，但1cm還好。
   • 一般 pun gas 取下方1cm，大多打到 superf. femoral a.，這邊也有可能穿到下面的 deep femoral a.，pun gas還好，如果cath 打到這邊會很難止血。
2. 三消
3. 自入針點局部麻醉，1% lidocaine 用 25~27號針打皮下
   • 打太多會影響 pulse 手感。一般打8~10cc
   • 打之前先回抽確定沒中血管再打(lidocaine是arrhythmia用藥)。最後一小部分伸進去一點再打，一樣要先回抽。有些VS會先打深處再打淺處
   • 抽local跟打的要用不同的針以防鈍掉，有些VS喜歡用短的(ex. 石)，大多會換長針打。
4. 事先拿4塊紗布墊血會噴出的地方。主任喜歡開手術燈看。
5. 至少用左手食指跟中指感覺 pulse，一般都說用三指感覺動脈走向。手腕放鬆，指節微彎，用最敏感的指尖去感覺。也有人用兩指把動脈夾住從中間入針
6. 右手拿 Seldinger 針要像拿飛鏢一樣。拇指拖著 stylet （血回流的小空腔），食指跟中指拖著needle 的兩側。針斜面朝上插入。
   • 打 femoral a. 的 cath 角度約 35~45度。抽 femoral a. gas 一般垂直進針
   • 自左手食指跟中指間進入，或是從左手摸到動脈的遠端進入（較不易針扎）。
   • 插入時病人會痛表示局麻不完全，有必要的話再補 local 。通常是因為打 local 跟入針點有段距離。
7. 緩慢入針，試著感覺碰到動脈壁的 pulse。之後有兩種方法：
   • double-wall：(做cath較常見，如右)見血後再往前刺穿動脈，好處是出血較少。
   • single-wall： pun gas較常用，或是凝血異常，想盡量避免 puncture site bleeding時
   • 如果碰到骨頭或是未見血，慢慢退針到dermis之下再換方向， 太胖的病人要換長一點的針
   • 太胖的病人要換長一點的針 一般都用2吋打femoral a. 不行就換2.5吋
   • 入針失敗 拔出後先止血一陣子再試
8. 打 cath：
   1. 現在手邊還有 (1) guidewire + 前面的傘狀套子 (2) cath 。先準備好
   2. 右手拿 guidewire，左手拿著 needle 末端的塑膠套。左手慢慢拉並盡量放低，一見血迅速放入 guidewire
   3. guidewire 一過needle，用左手壓動脈以固定 guidewire，右手把 guidewire跟傘套一起拿出
   4. 插入 cath ，用手去扭轉cath 前方的管子，扭進去，手在前方比較好施力
   5. 插入後，把 guidewire 跟 cath 後方套子一起拉出，用20cc空針稍微反抽確定有pulsatile，大功告成。
   6. 如果是做TACE，把guidewire(不是puncture那個)插入入Yashiro ，準備開始

腦部angio
手套要先用水全部擦過，上面有粉狀物，不擦易進入腦部而embolism!
做完攝影，先進去把管子拉出來一點，一直放著也容易 embolism