DSA術前準備

1. 穿手術衣，戴手套
2. N/S(有+heparin)：主任會掛一瓶，有些VS會直接倒入碗中。
1. (有掛瓶子的)拆 3-way 後 把 IV line 一端給 nurse 學姊，注意無菌。另一端套上 3-way 放入碗中，確定有水後鎖好，裡面有水漏出主任會罵= =。3-way 用成45度的兩個小頭
2. 兩隻 20cc 空針，都抽 N/S
3. 兩隻 10cc 空針：
   一隻抽 contrast（不要留針頭）
   另一隻抽 local （約8~10cc，抽local 跟打的要用不同的針以防鈍掉，抽local 用黃色19號針，有些VS喜歡換短的(ex. 石)，大多會換長針打。 ）
4. 請學長姊幫忙拉開衣服，幫病人三消，三消的地方當無菌，摸一下 pulse。若注意無菌摸完可再用BI塗一下手指
   入針點約在 ASIS 跟恥骨聯合的連線一半處上方 1cm，會在陰毛旁邊。
5. 將紙洞巾貼紙撕掉，整個打開後貼上。
6. 把布洞巾整個攤開後蓋上，注意頭側（較靠近開口），後面在鋪長方形綠單上去（長邊沿病人方向），要覆蓋整台機器。
7. 幫忙讓機器抽 contrast。
   a. 機器前段的螺旋小頭是無菌的，可以摸。轉開後套上 contrast line 的小頭（小頭可卡進去），之後鎖緊。
   b. 另一頭放入放contrast的碗中，機器再抽時傾斜碗讓機器抽完
   c. 之後要排氣，大頭端確定在碗中後，要拉一下 line 不要讓他碰到沒無菌機器即可。
8. 請學長姊幫忙套三個傘套，注意無菌
9. 找時間 flush 所有的管子

arterial puncture

1. 針
   
   • pun gas
     • femoral a. 20號，2.5吋
     • radial a. 22號，1.25吋
     • 小兒 22~24號，更短的針
   • cath
     • femoral a. 16~18號
     • radial a. 20號
     • 小兒 20~24號。另外可自 foot 進針。newborn可打 uterine a.
   • radial a., femoral a. 的優點：側枝循環豐富，較好加壓
2. 過程
1. 找出 pulse並做記號。
   • common femoral a. ：入針點約在 ASIS 跟恥骨聯合的連線一半處，會在陰毛旁邊。
   • 打 cath一般取連線上方 1cm處，因為想打的地方是 ext. iliac a.。太上面止血時會無從施力，但1cm還好。
   • 一般 pun gas 取下方1cm，大多打到 superf. femoral a.，這邊也有可能穿到下面的 deep femoral a.，pun gas還好，如果cath 打到這邊會很難止血。
2. 三消
3. 自入針點局部麻醉，1% lidocaine 用 25~27號針打皮下
   • 打太多會影響 pulse 手感。一般打8~10cc
   • 打之前先回抽確定沒中血管再打(lidocaine是arrhythmia用藥)。最後一小部分伸進去一點再打，一樣要先回抽。有些VS會先打深處再打淺處
   • 抽local跟打的要用不同的針以防鈍掉，有些VS喜歡用短的(ex. 石)，大多會換長針打。
4. 事先拿4塊紗布墊血會噴出的地方。主任喜歡開手術燈看。
5. 至少用左手食指跟中指感覺 pulse，一般都說用三指感覺動脈走向。手腕放鬆，指節微彎，用最敏感的指尖去感覺。也有人用兩指把動脈夾住從中間入針
6. 右手拿 Seldinger 針要像拿飛鏢一樣。拇指拖著 stylet （血回流的小空腔），食指跟中指拖著needle 的兩側。針斜面朝上插入。
   • 打 femoral a. 的 cath 角度約 35~45度。抽 femoral a. gas 一般垂直進針
   • 自左手食指跟中指間進入，或是從左手摸到動脈的遠端進入（較不易針扎）。
   • 插入時病人會痛表示局麻不完全，有必要的話再補 local 。通常是因為打 local 跟入針點有段距離。
7. 緩慢入針，試著感覺碰到動脈壁的 pulse。之後有兩種方法：
   • double-wall：(做cath較常見，如右)見血後再往前刺穿動脈，好處是出血較少。
   • single-wall： pun gas較常用，或是凝血異常，想盡量避免 puncture site bleeding時
   • 如果碰到骨頭或是未見血，慢慢退針到dermis之下再換方向， 太胖的病人要換長一點的針
   • 太胖的病人要換長一點的針 一般都用2吋打femoral a. 不行就換2.5吋
   • 入針失敗 拔出後先止血一陣子再試
8. 打 cath：
   1. 現在手邊還有 (1) guidewire + 前面的傘狀套子 (2) cath 。先準備好
   2. 右手拿 guidewire，左手拿著 needle 末端的塑膠套。左手慢慢拉並盡量放低，一見血迅速放入 guidewire
   3. guidewire 一過needle，用左手壓動脈以固定 guidewire，右手把 guidewire跟傘套一起拿出
   4. 插入 cath ，用手去扭轉cath 前方的管子，扭進去，手在前方比較好施力
   5. 插入後，把 guidewire 跟 cath 後方套子一起拉出，用20cc空針稍微反抽確定有pulsatile，大功告成。
   6. 如果是做TACE，把guidewire(不是puncture那個)插入入Yashiro ，準備開始

腦部angio
手套要先用水全部擦過，上面有粉狀物，不擦易進入腦部而embolism!
做完攝影，先進去把管子拉出來一點，一直放著也容易 embolism

止血

From: Medcyclopaedia

如圖，入針點和刺入動脈的點有段距離。一般用三指去壓，一邊是刺入皮膚的點，另一邊是刺入動脈的點。
書上說要壓 artery puncture site 的近端跟遠端，近端防止systolic時血噴出，遠端則是防diastolic。但因為進針是斜的，所以自皮膚出血點往進針方向壓就是在壓刺入動脈的近端跟遠端。

1. 有用止血棉的話，有時學姊在忙止血棉會放在wound CD盒裡面，要先把蓋子打開
2. 戴上無菌手套
3. 拿出止血棉，一般會弄成長方形，有時要幫忙剪（剪成半塊長方形，一整塊要5000！）。摸一下pulse，感覺一下動脈的走向。止血棉一邊貼著表皮的傷口，另一邊沿著動脈導管的方向放。
   止血棉醫院在用的有兩種。一種就像海綿一樣，要再墊一塊紗布，不然會滿手鮮血。另一種外面有再包一層，就不一定要墊了。
4. 拔出導管時病人會痛，跟病人說明，並請病人在拔時深呼吸忍耐。
5. 開始拔，看到血噴出後再壓，止血棉要接觸到血才有用。壓10分鐘。壓太小力止不住血，但太大力會造成下肢缺血，所以也不行。
   觀察病人會不會痛還有pulse的感覺決定力道。不要壓到pulse都不見了，會痛表示有下肢缺血的可能。如果很胖還是要用吃奶的力氣去壓，或是插過太多次纖維化的也要大力，不好止。
6. 大約壓到7~8分時稍微摸一下周圍的組織，正常是軟軟的。如果有硬硬的可能是沒止好的hematoma，請學長姐來看一下。
   一般摸到靠近ASIS的inguinal ligment會有硬硬的感覺，但那沒關係。膀胱脹尿也會變硬，移除洞巾時看一下另一側比對看看。也可能是hernia的病人，病史問一下。做過很多次的解剖構造也會變，也可能會誤以為是hematoma
7. 終於結束了！但用止血棉的還是要隨時保持壓著的力道，可以稍微小力一些。
8. 放上加壓用的vial及3~4塊紗布，移除布洞巾跟紙洞巾，檢查是否有hematoma。學長姐貼膠帶時幫忙把陰囊推開。再貼膠帶時不要貼到陰毛，不然撕下時會超痛！
9. 先把紙洞巾跟布洞巾丟掉後再脫手套。
   

預防接種

PE, History

要問的東西

下列情況很多疫苗都不行打：steroid, 化療, 免疫不全, 孕婦, 嚴重疾病(感冒除外), 高燒, 先天CHD及其他嚴重心肝腎先天疾病(建議 refer...)

活性減毒不可打：steroid, 最近IV/IM Ig, 輸血, 開刀

MMR，水痘：

IM Ig：3月後可打，<1歲等6個月

IVIG：11月後可打

輸血：6月後可打

fever, seizure, febrile seizure, shock

allergy, 對蛋過敏

diarrhea(可 但口服效果減弱), common cold(可), 秘方(八寶粉, 驚風散)
活性減毒：BCG, OPV(PO), MMR, 黃熱病, 水痘, 輪狀病毒 rotavirus

	禁忌	時間點
BCG	TB，嚴重濕疹，<2.5kg	1天後, 一月內
DPT	過敏，≧6yr，心肝腎病變，神經問題 seizure一年內不可	2 4 6月, 1年半
OPV	Steroid, 化療	2 4 6月, 1年半
HBV	先天畸形或嚴重先天疾病，抽筋，<2.2kg且<1歲	0 1 6月(新)
MMR	Seizure	1年3月後
水痘	6周內不可吃Aspirin
JE日本腦炎	跟DPT, HBV要隔一個月	15月, 2周後, 一年後
五合一	≧7yr，對蛋過敏，seizure(不再進行的可 ex. 腦性麻痺)	2 4 6月, 1年半

打屁股：兩歲前不可IM(最好四歲前都不要)

OPV與輪狀病毒疫苗應間隔2週接種。

Ref: 衛生署預防接種實務

Opiate withdrawal

Opiate withdrawal is rarely fatal but is extremely uncomfortable and typically is accompanied by strong cravings.
Withdrawal signs and symptoms: vomiting, diarrhea, body aches, rhinorrhea, thermoderegulation, insomnia, anxiety, dysphoria, gooseflesh, yawning, and pupil dilation.
Treatment can be symptomatic, as with the alpha-2-adrenergic agonist clonidine, or can involve receptor agonist or antagonist activity. Methadone can be used with short- or long-taper protocols. Buprenorphine, a partial opiate agonist can similarly be used. Naltrexone + clonidine has been used effectively in both inpatient and outpatient settings (Ries et al., 2009).

Rakel: Textbook of Family Medicine, 8th ed. Chp. 51 Drug abuse


 TABLE 83-5   -- Dose Equivalence of Opioid Drugs

DRUG	Single-Dose Analgesic Equivalence		Maintenance Dose Equivalence (Total Daily Dose)
	Subcutaneous (mg)	Oral (mg)	Subcutaneous (mg)	Oral (mg)
Morphine	10	60	40	100
Heroin	4	—	16	—
Methadone	10	20	10	20
Buprenorphine	0.3	1 (sublingual tablet)	1	2 (sublingual tablets)
Codeine	120	200	—	600

Modified from An Overview of Opioids and Treatment Approaches. New South Wales Health Department. North Sydney, Australia, 2001.

Consult 藥師: 美沙東1cc=5mg Morphine PO