手術擺位，無菌

手術擺位

一、仰臥（supine position）

頭部以枕頭或頭圈固定，頭頸、軀幹與下肢成一直線，頭枕部、肘、薦骨及足跟等受壓處須有壓力點保護墊，腰部給予支撐，手臂架位置與地面平行，手臂架加護墊後高度與手術台之台面等高，伸展角度不可超過病人生理功能位置，手掌向上，膝部加安全固定帶，雙腿平行，左右腳踝不可交叉重疊。

二、俯臥（prone position）

脊椎須保持解剖生理功能位置。前額、眼睛、下頦、膝、肘等受壓處須有壓力點保護墊，頭部使用保護墊時，須保持氣管內管通暢，並注意保護前額、眼部及下顎壓力點。鎖骨至腸骨嵴部份用胸部保護捲支托，使胸部有擴張空間，減少腹部、乳房壓力及陰囊扭轉。小腿使用枕頭支持，足部使用支托固定，避免足尖受壓。

三、 側臥（lateral position）

頭部、耳朵、肩胛、腸骨嵴等受壓處須有壓力點保護墊，上方手臂需有支托架，腋下加保護捲避免壓迫腋下神經叢。腿部採下曲上直，肢體重疊部份以保護墊/枕頭支托保護，翻身時注意維持頸部及脊椎之解剖生理功能位置，頸部須支托以防過度伸展，膝、腳踝、足部放置護墊。在上方的腳雖然也屈曲，但較直一點。

四、 截石臥式（lithotomy position）

頭枕部、肘、薦骨等受壓處須有壓力點保護墊，手臂架位置與地面平行，伸展角度不可超過人體功能位置，手掌向上，手臂不可對胸部加壓，以免影響橫膈膜運動，腳架可調整高度並附固定帶及護墊，臗骨應以最小的角度外旋，放入腳架動作應輕柔。膝踝部需加保護墊以避免與金屬面接觸。手術結束後，恢復平躺時，兩腿須先後依序慢慢平放，以免血液流至腿部速度過快。

手術電刀安全使用作業

• 使用電刀迴路片前應預作查核，如：應先選擇適合病人大小的迴路片，並檢視該迴路片是否有破裂、磨損、起皺..等不適用的狀況。
• 黏貼電刀迴路片前病人的皮膚應作查核及準備，如：應將迴路片黏貼處之皮脂、皮屑清潔乾淨，若體毛太長應先去除再行黏貼..等。
• 正確黏貼迴路片，如：將迴路片橫向由一端貼向另一端，接近手術部位含血管豐富的肌肉上；應避免關節、膝蓋、手肘…等骨突處；如果病人裝置金屬植入物或心率調節器，應由工作小組中合適成員，預先評估病人，以維護病人安全。
• 設置安全的手術環境，如：保持病人所接觸的布單乾燥，注意病人之手臂、腳跟及身體是否直接碰觸到點滴架、手術台、手架、腰板…等金屬物品；若合併使用電毯或加溫器時，應先行檢視其是否有漏電或漏水；手術中發出警訊時應先檢視機器各連接處是否鬆脫，或病人皮膚黏貼是否適當，不宜逕行調高主機之功率；手術中隨時除去電刀筆頭在進行切割或止血後所產生的殘屑，若電刀暫時不需使用時，應避免踏、壓開關以免導致電流滯留病人體內。
  

無菌技術作業

一、無菌區域：

（一）無菌區內的刷手人員必須戴手術帽、口罩，穿戴無菌手術衣及手套，未穿
著無菌手術衣之工作人員需保持30公分以上之距離。

（二）需要用滅菌過的覆布建立一個無菌區。

（三）在無菌區內所使用的物品必須經過滅菌。

二、皮膚消毒

（一）手術前應預先評估手術部位之皮膚狀況，如：是否有紅疹、疣或破損，
避免有利於細菌滋生的機會。

（二）除非必要，否則不進行剃薙。

（三）如有剃薙之需要，時間選擇愈接近手術時間才施行，並注意保存皮膚之完整性。。
1.宜使用電動除毛器剃薙，以減少對皮膚的刺激。去除之毛髮應小心處理
處理，遠離無菌區域（如能不在手術室房間內執行最佳），以免造成污染。
2.由於脫毛膏容易造成皮膚過敏，如需使用，應依照製造說明小心操作。
3.如使用刮鬍刀剃薙，應先以肥皂水濕潤毛髮部位再進行，以使毛髮柔順
易於去除，減少皮膚破損及毛髮飛揚的機率。

（四）手術切口部位皮膚應保持清潔。
1.病人應於手術前洗頭洗澡
2.於手術開始前，皮膚應先清洗乾淨再使用消毒劑。

（五）手術切口部位皮膚之消毒應使用廣效性消毒劑。

1.依照製造廠商使用說明操作消毒劑。
2.應依病人狀況選擇適宜之消毒劑，如對碘過敏者，則不可使用
povidone-iodine 。
3.消毒時應使用無菌皮膚包及無菌技術，消毒方式應自下刀切口部位為中
心向外作環狀消毒，範圍需涵蓋手術切口或可能產生的新切口與引流管
位置。

（七）注意事項：
1.消毒皮膚時應最後施行細菌數量最多的地方，如：肚臍、會陰、開放性
傷口。
2.如有結腸造口，應將其覆蓋隔離以免造成污染。
3.黏膜部位避免使用酒精性或chlorhexidine gluconate產品。
4.高齡或糖尿病病人之皮膚消毒時，動作應保持輕柔。
5.如使用酒精性消毒劑時，應待其完全揮發後才可進行手術，以免在使用
手術電刀時造成起火灼傷病人。
6.避免造成消毒劑積存在身體下方、氣動tourniquet cuff 處、或是電刀迴路片周邊造成化學性灼傷。

三、外科刷手

（一）外科刷手是以化學藥劑與搓揉刷洗的機械方法，清除手部的暫時性細菌與減少固有性細菌至最低程度。

（二）外科刷手應使用快速作用具持久抑菌效果之廣效性消毒劑，一般第一相藥劑可以使用4％chlorhexidine gluconate 或7.5％scrub povidone-iodine ，第二相藥劑可以使用0.5％ chlorhexidine gluconate in 70％ isopropyl alcohol 。應使用兩相藥劑才能夠有效減少細菌的數量。

（三）刷手人員的指甲剪短，不可擦指甲油或戴人工指甲。

（四）應脫掉戒指、手錶及手鐲，以避免造成細菌窩藏。

（五）宜避免手部有開放性傷口，否則易造成細菌數量增加。

（六）刷手前應先以藥劑仔細清洗雙手至肘上約2吋。

（七）可使用重覆性或單次使用之刷手刷。唯重複性刷手刷之材質，應易於清潔與耐用以供重複滅菌。

（八）一般使用計時搓揉法或計次刷手法（手指刷20次、手掌、手肘10次），不論使用何種方法，均至少需持續2分鐘以上，才為有效刷手法。

（九）每日跟隨（TF）手術之刷手方法應與第一台手術之外科刷手法完全相同，以避免因手套而造成細菌在手部溫暖潮濕的環境中快速生長。

Ref: 漫畫一般外科手術，北榮手術室安全作業參考指引

Pulmonary edema

Reference: First Consult 藥物治療部分還尚待努力~~

I. Treatment

i. Summary approach

A. Goals

1. 我們會給病人O2，並試著移除肺循環中的水分，為了減少pulmonary capillary-alveolar hydrostatic pressure gradient(A-a gradient)。
2. 停止hypoxemia, distress, 和交感神經抑制LV function的惡性循環，否則edema會更厲害。
3. O2可試試mask; NIV or CPAP; intubation with IPPV or CPAP; anxiolysis; 藉由vasodilation and diuretics 減少肺循環中的血液，並用inotropics支持heart function
4. 只要病人有arrhythmia就必須治療，以免pulmonary edema更加惡化。
5. 非心因性肺水腫：治療有透過mechanical ventilation給予support，減少edema 的產生，減少circulating volume等。想想可能的precipitating causes並盡量校正。

B. Immediate action

1. acute pulmonary edema：顧好ABC
2. monitor SpO2, EKG
3. 較輕微的case可以讓病人坐起以減少pulmonary arterial pressure
4. 如果有respiratory distress 的情形就給O2。
5. 應盡快用NTG來vasodilation，在EBM上證實有好處。
6. 嚴重病人須趕快送到醫院做治療。

ii. Treatment

A. 急性心因性肺水腫

1. 確保Airway
2. 用close-fitting mask給O2
3. CPAP or intubation with IPPV對嚴重病人有好處。胸腔內壓增加也會減少venous return (preload) ，減少呼吸作功，因而降低心臟的負荷，改善oxygenation。機械換氣也可給LV一個mechanical support (稱作cardiac 'splinting')。但還是要監測，機械換氣會增加 shunting 的機會，LV function突然爛掉也是有可能的。
4. Nitrates 可讓vasodilation，降低pulmonary blood volume，降低afterload。是急性心因性肺水腫最有效的治療。
5. 緊急時也可用NTG，有需要給大劑量時可給IV，IV也比較好調整。
6. NTG可能會減少心輸出量，但Nitroprusside不會。另外若是hypertensive emergencies and acute AR/MR有關的肺水腫也很有用。
7. ACEI/ARB：若pulmonary edema 是STEMI引起的話要在24小時內給，除非有禁忌症，或是SBP<100 mmHg或小於baseline 30 mmHg以上
8. Morphine 可減少distress，一來他可減少靜脈回流，而且也有些微inotropic 的效果。但會造成呼吸抑制所以要小心用。
9. 再來要依情況給diuretics, vasodilators, and inotropes等藥物。
10. Loop diuretics，如furosemide：主要作用是減少循環的volume，幫助排除肺循環中的水分。如果效果不好就給double dose，直到利尿效果令人滿意為止。如果一直加還是沒甚麼用，可再給metolazone看看。注意若是myocardial or valvular dysfunction引起的acute pulmonary edema，給利尿劑可能會有嚴重的volume depletion。另外loop diuretics也有低血鉀的副作用，也會造成心律不整。
11. 如果O2, vasodilators, morphine, and diuretics都沒效，就該用inotropes (ex. dobutamine) or PDE inhibitors (ex. milrinone) 看看。心因性休克用Dopamine是合適的。
12. Af 時應該用Digoxin (或其他抗心律不整藥，像CCB or amiodarone) 來控制HR。因為HR太快會↓illing time，↑pulmonary vascular pressure。嚴重的Af + 肺水腫的case要考慮做cardioversion。
13. 若有renal failure考慮做hemofiltration 或venous ultrafiltration。
14. 只有在severe, acute decompensated CHF且有dyspnea症狀時才能使用血管擴張劑nesiritide。
15. 舒張期心衰竭（心肌在放鬆時有問題）應小心使用diuretics and nitrates。小心Hypotension的風險；inotropes 常沒有用，因為心肌收縮不是問題。β-blockers可以↓HR，增加ventricular filling所以可以試試。
16. 壓力上升的pulmonary edema通常sitting up, oxygen, anxiolysis, and diuresis會改善。過與不及都不好。例如在hypovolemia用diuretics會↓cardiac output。
17. 上面都不行的話，試試IABP，ECMO，circulatory assist devices(像是rotating cuffs, or venesection (phlebotomy)等)，最後就只剩下心臟移植可救命了

B. 亞急性/慢性心因性肺水腫

1. 主要目標：↓心臟做功，↑cardiac output，↓血管容積
2. 請病人坐直以↓venous return，如果有窘迫(distress)則給O2
3. 較嚴重的病人則請他休息，bed rest
4. 緩減疼痛或解焦慮也可↓心臟做功
5. 限鹽限水
6. ACE inhibitors：對有慢性或新的pulmonary edema病人有很多好處，也可能是治療的首選。對CHF/AE的病人也很有用。
7. 口服nitrates也是選項之一，ex. isosorbide dinitrate (ISDN)
8. Loop diuretics，如furosemide and torsemide，可↓血液體積
9. Digoxin ：在慢性收縮性LV failure的病人可抗心律不整或當作強心劑。. 對慢性心因性肺水腫的病人，Digoxin不會增加mortality，有機會減少住院次數
10. systolic failure：小心使用如 carvedilol or metoprolol之類的β-blocker，從低劑量開始慢慢titrate，以降低exacerbating heart failure的風險。
11. 如果病人是heart failure +↓LVEF(left ventricular ejection fraction)，Aldosterone antagonists，如spironolactone, eplerenone可延長病人的生命
12. 藥物治療沒效考慮心臟移植。
13. 改善生活習慣也可↓myocardial dysfunction

C. Diastolic heart failure:

1. 小心使用diuresis and vasodilators以減少LV EDP。可能的風險包括Hypotension and ↓cardiac output
2. Inotropes沒甚麼用，而且心肌收縮大多沒有問題。
3. β-blockers or CCB在治療舒張性心衰竭可能很有用，可藉由↓HR而增加ventricular filling time

D. 非心因性肺水腫 (increased permeability pulmonary edema):

1. 心肺支持：建議用 low tidal volume positive pressure mechanical ventilation
2. ARDS的患者如solu-Medrol之類的類固醇有其腳色。
3. ↓pulmonary vascular pressures 時也須維持cardiac output
4. 治療underlying

v. Special circumstances

A. 共病症，或病人正服用特殊藥物時的考量

1. Ischemic heart disease: 考慮AMI發作的可能，小心心臟突然爛掉。Nitrates 可能會有用。
2. Diabetes: 控制好血糖。小心治療肺水腫造成的volume depletion
3. Arrhythmias: 要治療，可能是肺水腫的誘發因子。如Af可用CCB, amiodarone, or digoxin
4. Hyperthyroidism: 若有tachycardia要降HR。consult Endocrine
5. Chronic respiratory disease: 小心使用Morphine，及早使用respiratory support ，respiratory reserve 太少預後不好。
6. Infection/sepsis: 機濟治療，這些病會造成permeability edema
7. Digoxin: 小心毒性，副作用
8. Diuretics: 藥物本身會造成volume depletion，小心治療肺水腫時惡化。
9. Amiodarone: 有lung toxicity！且常被誤認為heart failure 或ARDS

B. 社會議題

1. 急性肺水腫會hypoxemia，confused，知情同意是不適用的。
2. 慢性肺水腫會限制病人活動，影響病人的生活。

C. Consultation

1. 要用β-blocker 時consult CVman的意見。
2. 內科治療都不行的話，找CVS

II. Follow-up

III. FAQ

1. What is the best way to make the diagnosis of pulmonary edema?

• 臨床上，最可靠指出congestive heart failure的complaint是orthopnea。較輕微的case，PE可能沒有findings，但還是可以注意一下rale, S3 心音， jugular venous distension等等。最好的方法是做一張CXR，通常可看到cardiomegaly (心因性鬱血性心衰竭的病人會有)，肺血管分布改變，還有pleural effusions等findings。

2. How do I treat the patient with severe cardiogenic pulmonary edema?

• 有這樣的懷疑時要趕緊做處理，不要等data出來。Monitor EKG, SpO2，維持病人一個upright的姿勢。用high flow face mask給O2，給NTG舌下q3~5mins直到IV line被建立，之後改成IV form，趕快調高dose。IV furosemide and afterload reducers (enalaprilat) 也要趕快給。若病人適合做NIV也要早點做效果會比較好。

3. What do I do if the patient with severe pulmonary edema is anuric?

• 治療同其他病人，但給furosemide 可能沒效，嚴重的case要急洗。極少數的case可以試rotating cuffs或是phlebotomy等方法。

FUO

Clinical pearls for the diagnosis of fever of unknown origin

1.    測 Alkaline phosphatase (Alk-p)很有用，會讓 Alk-p 上升的疾病包括 temporal arteritis, hypernephroma, thyroiditis, tuberculosis。
2.    若有 Thrombocytosis >60萬 mm³ ，要先想 cancer 或 bone marrow disease 。再來可考慮TB或是yeasts or fungi 的感染
3.    在 peripheral blood 中出現 Nucleated red cells (Reticulocyte)但沒有 hemolysis 則考慮 bone marrow 的問題。
4.    血液積在某個地方，像是 pericardium, chest, abdomen, brain, …也會造成FUO。可能會持續數週之久，有時會伴隨 rigors。
5.    Rectus sheath hematoma 會導致 FUO 或是 shock。
6.    有 Trapezius soreness 的症狀想 subdiaphragmatic abscess.
7.    將近 20% FUO 是 CMV infection
8.    中年男性有 Fever, leukopenia, and palpable spleen 考慮 TB or lymphoma.
9.    Granulomatous hepatitis: 病人的 liver function tests 可能正常，懷疑時要做 liver biopsy or steroid trial
10.  Tumors 也會 fever ，而且會很長，可能有數月或數年之久。
11.  Alcoholic hepatitis, cirrhosis 的病人 low-grade fever 或是高燒(~40°C) 都有可能
12.  Juvenile rheumatoid arthritis (JRA) 所有成人都要考慮，尤其是伴隨 arthralgias or myalgias 等症狀時。ESR應該要高，會有transient rash 出現，也可能會有 hepatosplenomegaly
13.  Liver abscesses: 即使 liver function tests正常也有可能，太小時 echo & CT 可能會看不到。
14.  Pulmonary emboli 也會 FUO，一定要想。CXR不一定會有 findings，甚至 angio 一開始也可能是 negative
15.  Bowel disease 也是FUO的重要原因。如 regional ileitis, colitis, and Whipple's disease 都會。
16.  Sinusitis 也是可能的原因，有時 history 問不出來。
17.  老年人的 FUO ，要想 IAI (intra-abdominal infection) 像是 bowel leak, subacute appendicitis, and cholecystitis 這些疾病要診斷可能會很困難。
18.  Sarcoidosis 如果有廣泛的 CNS 或 lung involvement 時也會 FUO
19.  Tender cartilage on the nose, ear, or sternum with episcleritis and Raynaud's syndrome is polychondritis.
20.  手高舉過頭會痛要想 Takayasu's disease.
21.  Herpes simplex: Recurrent fever + erythema multiforme.
22.  Whipple's disease: Blindness, deafness, and stupor
23.  Low-grade fever + anemia + liver function tests 異常: 想 Wilson's disease.
24.  Recurrent fever + joint pain + petechial rash: 想 chronic meningococcemia.
25.  Recurrent shock + fever + 腹部外傷/性行為: 可能是 leaking echinococcus 造成的 anaphylaxis
26.  剛切掉 prostate resection + fever + progressive dementia: 可能是 cryptococcus or TB.
27.  Charcot's fever: Hectic fever, RUQ tenderness + ↑alkaline phosphatase

Reference: Infectious Disease Clinics of North America - Volume 21, Issue 4 (December 2007) Fever of Unknown Origin: Historical and Physical Clues to Making the Diagnosis

FUO (整理自 Cecil Medicine 24/e)

可能的原因參考下表。因感染症最常見也最具立即危險性，故先考慮之，排除後再考慮非感染症。藥物引起的請參考下下方表格。

Infection	Malignancy	Collagen Vascular Disease	Miscellaneous
25–50%	20–30%	15–30%	10–20%
CMV	Carcinomatosis	Polyarteritis nodosa	Drug-induced fever
Endocarditis	Leukemia	Rheumatoid arthritis	Granulomatous hepatitis
Intra-abdominal	Local tumor	Still's disease	Inflammatory bowel disease
Mycoses	Lymphoma	SLE	Pancreatitis
Occult abscess		Temporal arteritis	Pulmonary embolism
Tuberculosis

常見藥物	Common	Less Common
Anti	Amphotericin B β-Lactams Sulfonamides	Clindamycin Fluoroquinolones Rifampin
CV	Procainamide Quinidine	Diltiazem Hydralazine
CNS	Carbamazepine Phenytoin	Haloperidol SSRI
etc.	Bleomycin Interferon-α Interleukin-2	Allopurinol Cimetidine Halothane

1. 診斷時注意history，PE時小心skin, lymph node, 黏膜(包含conjunctivae), 腹部(mass, tenderness, 肝脾大小)，再來是lab test。

2. 大多數病人有anemia，此時lab test有下列結果也許有幫助：

(1) Neutrophilia: occult bacterial infection

(2) Monocytosis: 慢性感染，TB, brucellosis, IBD(炎性腸病)

(3) Severe lymphopenia: immunodeficiency, malignancy

(4) Very elevated sedimentation: giant cell/temporal arteritis, polymyalgia rheumatica, Still’s disease, IE(心內膜炎), etc.

(5) Alk-p↑: obstructive or infiltrative disease of the liver

3. 影像也許可發現: apical inflammation, small nodules in the lungs, hilar adenopathy, sinusitis, intra-abdominal mass

4. 可能原因：

(1) Viral infection: 最常見，多self-limited(自行痊癒不需使用抗生素)

(2) Bacterial infection:

a. S. aureus: 故abx一定要對S. aureus有殺菌力

b. S. viridans: 常引起IE(在感染內一定要把IE放在心中)

c. E. coli

d. K. pneumoniae: 常見DM, alcoholism, liver cirrhosis病人中

e. Salmonella spp.

(3) Rickettsial infection: 台灣南部及東部常見，不可輕易排除，也難以診斷

a. FUO+肝指數上升(GOT, GPT, Alk-p, bilirubin): 高度懷疑立克次體感染，用doxycycline 100mg PO q12h或levofloxacin 500 mg PO qd

b. Q fever hepatitis: 用doxycycline會因為免疫反應過強而無法改善，可試steroid一星期(Ex. prednisolone 1mg/kg)，病情改善再降低劑量

5. 經驗性抗生素治療：

(1) Ceftriaxone 2gm IV qd + levofloxacin 500 mg IV/PO qd

(2) Ceftriaxone 2gm IV qd + doxycycline 100 mg PO q12h

(3) 高醫感染內較常看到(2)的開法

6. Reference:

(1) Cecil Medicine, 22^nd Edition, Chapter 295: The febrile patient

(2) 臨床使用抗生素手冊，第三版，Fever of unknown infectious source

兒童發燒生病處置建議

• fever 定義：中心體溫≧38℃
• 定位點提高時會 chills，到定位點時四肢溫熱，用退燒葯後會覺得熱，開始流汗退燒。
• 耳溫≒肛溫≒中心體溫
  • 口溫，腋溫比肛溫低
  • 三月以下嬰兒耳溫與中心體溫相關較差。
  • 一個以下 or 體重很低的新生兒：量腋溫或背溫，不適合肛溫和耳溫
  • 一般 fever 不會超過41℃
• 危險 symptom, signs：
  • 三月以下嬰兒
  • shock：尿量↓，欲哭無淚，consciousness change
  • brain involvement
    • consciousness change
    • febrile seizure
    • IICP（headache, vomiting）
    • meningitis（neck stiffness）
  • 咳痰帶血
  • respiratory s/s：apnea, dyspnea, SOB, assessory m. usage
  • bradycardia, arrhythmia
  • activity 異常
  • purpura
  • cyanosis
• 退燒時機：>39℃，下列情況 > 38℃即要考慮退燒：
  • chronic pulmonary disease
  • heart failure, cyanotic heart diseases
  • febrile seizure, epilapsy Hx
  • severe neuromuscular diseases
  • chronic anemia
  • DM, other metabolic diseases
  • pregnancy
  • 有不舒服者
• 退燒藥：panadol, NSAIDs
  • aspirin 不可用於18歲以下兒童
  • 物理退燒法：冰枕，溫水拭浴等。無效，且會造成額外的代謝負擔
  • 點滴也沒有退燒效果
  • 惟定溫點正常但產熱／散熱失調時（衣服穿太多，中暑），或用退燒藥後開始流汗時，物理退燒法才會有幫助。

Reference： 兒童發燒生病處置建議 by 台灣兒科醫學會 2011.11.22

水腫，利尿劑

水腫形成的機轉：

1. 血壓愈高， Na+ excretion rate 就愈高。而腎臟有問題時曲線會往右移。
2. 體內淨Na含量（Net Na+）＝intake－excretion（腎）－excretion（其他：sweating，fever會更多；feces；vomiting；……）
3. ECF Volume的變動會反映在不同的地方：
   1. 在peritoneal cavity的積水就是ascites
   2. 在肺部的就變 pulmonary edema
   3. 積在靜脈的就是 venus congestion。如右心衰竭
   4. 或跑到 interstitial space，就變成 peripheral edema。起因是 plasma protein 減少，像是 nephrotic syndrome，severe burns，肝臟製造 albumin變少等等。
   5. 或是其他地方
4. sensed ECFV 是指動脈周圍的ECFV，這裡的ECFV才會壓迫到血管而被 CV system，kidney 感應到

edema，venous congestion 的機轉有三：

1. pressure-natriuresis relationship 向右移。為 predisposing factor。因為身體會代償回來，不會edema，但會 hypertension。
2. dietary Na+ intake增加。同上，也是 predisposing factor。不會edema，但會 hypertension。
3. 會影響體內任一 compartment 中 ECFV 的因素。這會讓 sensed ECFV 減少，而回饋會讓 sensed ECFV回復正常，但流出的ECFV會被 trapped 在出問題的 compartment 中：
   1. liver cirrhosis：↑lymph in the space of Disse → spillover by the glissonian wall into the peritoneal cavity → 形成 ascites
   2. 左心衰竭：↑肺血管的 hydrostatic pressure → pulmonary edema
   3. chronic R't side heart failure：venous congestion, hepatic, splenic congestion, peripheral tissue edema。
   4. ↓plasma protein level, esp. Albumin（如 nephrotic syndrome, severe burns, 肝臟疾病）：全部的血管水都拉不住，會 generalized peripheral edema
   5. idiopathic peripheral edema

臨床上利尿劑的角色

對 edema 的處理方法：

1. 解決 underlying disease
2. 限塩
3. 給利尿劑

各種情形下給利尿劑的方法：

1. massive pulmonary edema：IV loop diuretics
2. chronic heart failure 的 mild pulmonary edema, venous congestion：PO thiazide, loop, (MR antagonists，要合併其他藥物) 可降低 morbidity, mortality
3. liver cirrhosis with ascites：主要要減少 paracentesis 的次
4. chronic renal failure：耐受性↑，dose要重
5. nephrotic syndrome：效果差
6. chronic renal failure + cirrhosis：↑QOL，預後不會比較好。但要保守，慢慢拉（避免 dehydration → renal failure 加重）。

基本上可以用下圖來 summary：

• 通常用利尿劑都不是在處理 underlying，有問題的edema 通常是局部的，而用了利尿劑會讓 sensed ECV ↓，可能會 hypotension, malaise, asthenia

Diuretic resistance

臨床上常見為併用 NSAIDs。COX-2 inhibitor 也會。在volume contraction, congestive heart failure, and cirrhosis 這些會讓 renal perfusion 下降的疾病中，RAAS和交感神經會活化，Prostaglandin, esp. PGE2 是個重要的 counterregulatory mechanism。 Prostaglandins 會在 distal nephron 減少 NaCl 再吸收，拮抗 ADH 的作用，使得血液從cortex跑到 juxtamedullary regions 。NSAID 則會抑制 prostaglandin 的這些效果，而讓鈉水滯留。因此給NSAIDs 可能會讓 congestive heart failure exacerbation，產生hypertension。

• In chronic renal failure, a reduction in RBF decreases delivery of diuretics to the kidney, and accumulation of endogenous organic acids competes with loop diuretics for transport at the proximal tubule. Consequently, diuretic concentration at the active site in the tubular lumen is diminished.
• In nephrotic syndrome, binding of diuretics to luminal albumin was postulated to limit response; however, the validity of this concept has been challenged (Agarwal et al., 2000).
• In hepatic cirrhosis, nephrotic syndrome, and heart failure, nephrons may have diminished diuretic responsiveness because of increased proximal tubular Na+ reabsorption, leading to diminished Na+ delivery to distal nephron segments (Knauf and Mutschler, 1997).

處理方法：

1. Bed rest may restore drug responsiveness by improving the renal circulation.
2. An increase in dose of loop diuretic may restore responsiveness; however, nothing is gained by increasing the dose above that which causes a near-maximal effect (the ceiling dose) of the diuretic.
3. Administration of smaller doses more frequently or a continuous intravenous infusion of a loop diuretic (Ferguson et al., 1997) will increase the length of time that an effective diuretic concentration is at the active site.
4. Use of combination therapy to sequentially block more than one site in the nephron may result in a synergistic interaction between two diuretics. For instance, a combination of a loop diuretic with a K+-sparing or a thiazide diuretic may improve therapeutic response; however, nothing is gained by the administration of two drugs of the same type.
   Thiazide diuretics with significant proximal tubular effects (e.g., metolazone) are particularly well suited for sequential blockade when co-administered with a loop diuretic. This combination should be used with caution and the patient followed closely in the first few weeks of therapy. Significant complications may ensue, including severe hyponatremia, hypokalemia, and volume depletion. The patient should be warned to stop both drugs and contact his or her physician if weight loss exceeds 5 pounds per week.
5. Reducing salt intake will diminish postdiuretic Na+ retention that can nullify previous increases in Na+ excretion.
6. Scheduling of diuretic administration shortly before food intake will provide effective diuretic concentration in the tubular lumen when salt load is highest.

對K+的影響

目前市售的所有的利尿劑都會影響 K+ homeostasis

各利尿劑的機轉：

Reference: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e > Section III. Modulation of Cardiovascular Function > Chapter 25. Regulation of Renal Function and Vascular Volume > Clinical Use of Diuretics

ST elevation

Description




非 STEMI 的情況

Normal ST Elevation at the Transition Zone. Elevation of the ST segment is common in normal individuals at the transition zone which is usually in V₂, V₃, or V₄ (arrows). This is a normal finding often described as “high take-off” of the ST segment. Very often, the T waves are also peaked and taller than the R wave at the transition zone. This is also a normal finding.

• ST↑ over transitional zone：V2~V4 正常人常見。ST為up-sloping 不是iso-electric



Early Repolarization. ST segment elevation is noted in V₃ to V₆ (arrows), which can be mistaken for acute myocardial injury. There is no reciprocal ST depression in any lead and a prominent notch is present at the end of the R wave in V₄. Note that the height of the ST segment in V₆ measures 1.0 mm and the height of the T wave measures 6 mm (ST elevation/T wave ratio <25%). A ratio ≤25% suggests early repolarization. If pericarditis is being considered, the ratio is >25% because the height of the T waves is generally lower in pericarditis.

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  Early Repolarization during Holter Monitoring. Three rhythm strips with different heart rates are shown above in the same patient undergoing Holter monitoring. Note that there is more pronounced ST segment elevation because of early repolarization when the heart rate is slower than when the heart rate is faster. Arrows point to the ST segment elevation. HR, heart rate.

• Benign Early Repolarization：胸前 leads：J point↑，ST↑容易和 transmural MI 搞混。

• ST↑：concave，向上。會出現在 V2-V6, II, III, aVF
• 不伴隨 reciprocal ST↓
• J點在ST↑的leads常有 notch
• HR↓ ST↑較prominent accentuated, HR↑會變得 isoelectric less pronounced
• ST-T ratio 在V6常 ≦25%。DDx. pericarditis（ST-T≧25%因為ST↑較高 ）
• 無法確定還是要當成 MI 處理

• hyperkalemia：與STEMI容易搞混。出現時表K+>8mEq/L
• LBBB：ST, T與QRS為 discordant。在有 deep S(V1~V3) 會有ST↑, upright T；在有 tall R (V5, V6) 會有 ST↓, invert T。
• LVH：ST, T和QRS為discordant。在有 deep S(V1~V3) 會有ST↑, upright T
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