Abdominal Pain

概論

1. 腹部疼痛可能是腹內發炎，腹壁疾病，referred pain（從retroperitoneal processes ex. renal colic ; intrathoracic processes ex. MI, pneumonia）
   
   • acute cholecystitis可refer到 scapula tip
   • 急性胰臟炎可refer到mid-back
2. 要問：history, PE, location, 性質, 有多痛, radiation等等。可以的話，所有病人都應該做pelvic, rectal exam
   
   • peritoneal inflammation: 有aching, steady, 移動時痛更大→lie still, rebound
   • hollow organ obstruction: colicky, intermittent. 少數是constant, low-grade intensity。 多crampy, 難定位。
3. 上腹痛：要懷疑胸內的，前腸來的organ，也可能是神經方面的－Herpes Zoster。
   
   • 做EKG, CxR來r/o referred thoracic pain。
   • Herpes Zoster：不會有fever, WBC不會高, 其他也都正常
4. generalized：難以診斷。有些病一開始是diffuse的，之後才會局限在某個部位。如acute appendicitis一開始會有diffuse pain, tenderness, fever, N/V，之後才轉移到RLQ pain。可留觀
5. periumbilical：原因常是小腸。也可能是cecum, R't colon, appendix, AAA
6. 下腹痛：可能是腹部或是骨盆腔的問題。如女性生殖器，bladder，prostate都要考慮

LUQ, RUQ pain

1. 胸腔內的問題常refer到LUQ/RUQ→ routine 做 CxR, EKG
2. 做 plain abdomen：可看到20% gallstone, renal stone, hepatomegaly, splenomegaly, free air（再找找是否有perforated organ, dilated loops？）
3. LUQ pain + acute splenomegaly：最常見原因是 infectious mononucleosis。其他原因有 vascular congestion, acute infection, infiltrative disease
4. 做腹超，結果正常但仍懷疑，可做內視鏡超音波
5. ↑amylase：不可因此 r/o 要開刀的疾病。amylase上升其實很nonspecific，可能是acute pancreatitis, acute cholecystitis, perforated peptic ulcer, small bowel obstruction ( esp. with infraction ), pelvic organ ( 但少引起上腹痛 )
   ↑lipase：acute pancreatitis兩周後仍可能會高，即使amylase已回復正常。也可能是perforated peptic ulcer, pancreatic duct obstruction
   ↑GOT/GPT：肝臟問題
6. RUQ pain不像是 pancreatitis，但不可只依照 history, PE而排除掉。胰臟癌常見complain是epigastric pain + LUQ pain，30%病人amylase在早期是正常的，不能因此排除。
7. Fitz-Hugh-Curtis syndrome：gonococcal perihepatitis。做骨盆檢查會發現adnexal tenderness，cervical smear(+): gonococci。
8. RUQ最常見原因為：肝發炎，膽囊炎。 若超音波沒找到急性膽囊炎可做oral cholecystogram，最後可做Tc99m HIDA（最sensitive）。
9. 上消化道疾病：最常見的complain是epigastric pain，也可能refer到LUQ/RUQ。之前排檢查都找不到原因可排胃鏡，有需要可排ERCP（貴，complication較多，為第二線檢查，有biliary tree, pancreas的問題再排；或是超音波正常，但GOT/GPT異常且amylse↑）。
10. 病人有sickle cell disease時 LUQ pain可能是splenic infarction，RUQ pain可能是gallstone，原因是慢性溶血。
11. Herpes Zoster：定位明確，嚴重，初期可能沒有skin lesion
12. acute appendicitis：RUQ pain也應考慮（64% appen為retrocecal location）。這也強調了肛診的重要。 

epigastric pain

1. 同上，胸腔內的問題常refer到LUQ/RUQ→ routine 做 CxR, EKG。另外也要排amylase, lipase, bilirubin, GOT/GPT
2. 上消化道內視鏡比吞鋇劑更specific，可診斷GERD，gastritis（鋇劑不能），但diffuse esophageal spasm只有吞鋇劑才能看
3. acute cholecystitis：一開始可能有epigastric / LUQ pain → RUQ pain。plain abdomen可看20%（結石） ，超音波最好用，radionuclide scan最可信（當懷疑時可排）
4. acute pancreatitis：同上第五點，是epigastric pain的常見原因。
5. diffuse esophageal spasm：吞鋇劑 + fluoroscopy / coneradiography可看，做esophageal manometry做診斷。

Generalized abdominal pain

1. 很nonspecific，難診斷。注意pain的nature, peritonitis sign(+/-)
2. bowel obstruction：plain abdomen可看到dilated loops of bowel
3. 20%膽結石可在片中看到，腎結石雖可見但少引起generalized abdominal pain
4. bowel ischemia/infarction：源自 a./ v. 阻塞(thrombosis/embolism)。老人較多（也多血管疾病）。此病雖重，但一開始症狀常很輕，尤其是老年人。嚴重，難定位的腹痛是腸缺血的hallmark。痛點常在有objective finding之外。一開始腹部檢查可能是正常的。晚期症狀則有abdominal tenderness, peritonitis等
5. prophyria (esp. acute intermittent) & lead colic 會因為嚴重的hyperperistalsis而腹痛，痛可能侷限在中線或是廣泛性的。鉛中毒可檢查 peripheral neuropathy sign, blue lead line on the gums
6. DKA, uremia等代謝性因素也會造成diffuse, generalized abdominal pain。而DKA常因感染而引起，故不可因此 r/o appen。若DKA被控制但病人仍痛，要再找其他原因。 

Periumbilical pain

1. 做plain abdomen, echo最有用
2. bowel obstruction會有 dilated bowel loops, bowel mucosa的印痕, bowel edema。由下列原因引起（要survey）：volvulus, adhesion, tumor(內/外生性), intussusception。refer到這邊的可來源自jejunum, ileum, cecum, R't colon
3. SMA阻塞後會讓trans. colon, jejunum, cecum, ileum 缺血。
4. appen：generalized / periumbilical pain→RLQ pain
5. 代謝性疾病，AIP，lead colic 同上所述
6. Meckel's diverticulum：占所有先天異常2%。位於ileocecal sphincter附近30~90cm的地方，做enema看不到。15~30%的病人憩室中有胃黏膜，可用technetium isotope看到。有症狀的其中多有胃黏膜，可做Meckel's scan。

RLQ / LLQ pain

1. 要做pelvic, rectal exam。骨盆檢查可看ovaries, fallpian tube發炎，rupture ectopic pregnacy的問題。不能因月經週期而排除懷孕的可能，所有有可能生小孩的都要驗尿，確認沒有才可照X光。WBC, urinalysis也是要排的。
2. RLQ pain最常見原因：appenditis
3. LLQ pain最常見：diverticulitis。病人在LLQ可摸到mass。併發症：abscess, perforation, 形成fistula等。診斷靠sigmoidoscopy。不可做鋇劑，腸內壓會上升→perforation
4. Crohn's dosease常侵犯 distal ileum，疼痛可能轉移到肚臍。RLQ最常痛，且可能摸到mass。當臨床上有recurrent abdominal pain, RLQ tenderness, plain abdomen有照到dilated loops of small bowel就可能有partial obstruction。由 Upper/Lower GI 鋇劑檢查來確診
5. inguinal hernia：LLQ較少見的原因，PE要做確實。
6. Herpes Zoster：可能沒有skin lesion，出現後就可診斷。

Pelvic pain

1. 女生要內診，不論男女都要肛診。不論PE結果為正常或異常，如果還是懷疑→做laparoscopy。最常見的suprapubic pain原因是膀胱脹尿。所有可能懷孕的女性都要驗尿。
2. 會有pelvic, posterior midsacral pain的疾病：prostatitis, proctitis, acute cervicitis, rectal carcinoma
3. ovarian, fallopian tube的問題引起的疼痛可能是單側，也可能轉移到hypogastrium。雙側發炎會有中線痛，如PID, acute salpingitis等問題，可做 pelvic echo。
4. 如果 PE percussion時覺得有脹尿→導尿可診斷兼治療
5. fiberoptic sigmoidoscopy：診斷sigmoid colon lesion最sensitive的方法。
6. diverticulitis：常見乙狀結腸的局部發炎，常抱怨LLQ pain，有時會痛在 hypogastrium。也可用鋇劑 enema + contrast, CT, plain abdomen。在做X光檢查前要排除掉懷孕的可能。

Proteinuria

 

1. 正常尿中蛋白約45~150mg/天，運動後會到300。其中有三成是albumin，其他為globulin。
   • 一般做dipstick的結果表示：trace(10mg/dl)，+1(30mg/dl)，+2(100mg/dl)，+3(300mg/dl)，+4(≧1000mg/dl)
   • 當light chain的globulin太多時，dipstick會低估實際值(dipstick主要檢查albumin)。
   • 7%女性有transient proteinuria，而男性為4%。
2.  檢查：收24小時尿液最簡單，也要做24小時creatinine excretion。結果可分三種：overflow：plasma protein↑；tubular：tubular再吸收小分子量protein有問題；glomerular：只有glomerular常有>2g/天的結果，其他很少
3. Multiple myeloma：屬於overflow型，有很多單股的 κ, λ light chain。
   • 10%MM有amyloidosis，會loss到3g/天。
   • dipstick對light chain沒反應→false negative
4. β2-microglobulin：分子量12000，是測tubular的marker。正常約100μg/天。tubular的疾病會有10倍~100倍的增加
5. hereditary tubular disease: PCKD, Wilson's disease, cystinosis, oxalosis, medullary cystic disease
6. congnital tubular disease: 部分RTA，所有的Fanconi's syndrome
7. acquired tubular disease: 重金屬，PN，interstitial nephritis, obstructive uropathy, radiation nephritis, Vit.D 中毒等等
8. immunologic tubular disease: 腎臟移植排斥，sarcoidosis，藥物過敏，Sjogren's disease
9. 感染：會有nephrotic-range proteinuria的疾病有：PSGN，IE，shunt nephritis syphilis，病毒（HIV, HBV, HCV）
10. 藥物：會超過3g/天。有可能是penicillamine, NSAID, mesantoin, probenecid
11. 家族性的：Alport's syndrome, sickle cell disease, Fabry's disease, nail-patella syndrome
12. 癌症：
    • 直接毒害kidney的有lymphoma, leukemia, Wilm's tumor, pheochromocytoma, MM
    • 間接造成glomerular damage：membranous nephropathy，通常跟lung, breast, colon的癌症有關
13. GN：
    • 致病機轉至少有兩種：血管壁的副電荷消失。大分子的barrier改變
    • 可能是上皮細胞剝落，BM物質的沉積造成glomerular basement membrane gap的改變
14. 會影響多個系統的疾病：如腎血管外傷，抗體沉積在腎絲球，或是抗原抗體複合物沉積在腎絲球等等，機轉同上。

Oliguria

1. Oliguria：每天尿量<400ml，常是GFR↓所造成。正常血中溶質約400~500mOsm/天，尿最多壓縮到1200mOsm/kg，尿<400ml/天則無法排出全身的鈉。同時含氮物也會累積～BUN↑
2. UNa可以反映出renal perfusion，只要tubular function正常的話，測FENa會更準。perfusion↓會刺激鈉再吸收。通常underline會有：腎血流↓(CO↓, 腎血管阻塞)，管內volume depletion。
3. prerenal的問題是最常見的原因。其中包括CO↓, diuretics使用過度，要治療underlying才行。會造成腎衰竭的藥物：prostaglandin synthesis inhibitor(propionic acid類的ibuprofen, naproxen；indoleacetic acid類的indomethacin)，或是ACEI類的藥物。這些藥會↓GFR，腎血流。病人effective volume↓或是有腎血管疾病時會更糟糕。
4. GN：glomerular inflammation會有nephritic urine sediment。可能有RBC, WBC, RBC cast, hyalin cast, cellular debris。除了RBC cast較有特異性，出現其他的東西可能是其他問題。
5. 也常跟RPGN有關，病人常有自體免疫的問題，會有anti-GBM(+)或idiopathic crescentic GN。RPGN可能在streptococcus, HBV, IE後發生。其他相關的疾病有SLE, HSP, systemic necrotizing vasculitis, polyarteritis, cryoglobulinemia等
6. 腎臟超音波可用，是一個noninvasive的工具。可看到calyces, pelvis擴張的話表示有extrarenal obstruction。但一開始24~36小時可能看不到，所以要重複測。
7. 也可能是跟glomerular injury無關的vasculitis。如：idiopathic systemic vasculitis, Wegener's disease, granulomatosis, scleroderma vasculitis, hemolytic-uremia syndrome, 惡性高血壓，或是藥物。
8. Gallium scan(+)表示有inflammation，可能是intterstitial nephritis或是infection。尿中可看到eosinophil偏向allergic。
9. allergic form常跟藥物有關。interstitial nephritis跟antibiotics, NSAID, thiazide, allopurinol, aspirin, cimetidine, methyldopa, phenytoin, clofibrate等有關係。
10. nonallergic form的原因多是infection。如streptococcus, toxoplasma, Legionnaire's, Rocky Mountain spot fever等
11. acute tubular necrosis的ischemic form。常見原因：因volume loss導致的hypotension，CO↓，sepsis的vasodilation, rhabdomyolysis, postpartum hemorrhage, pancreatitis等等。prerenal的問題沒治療好也會變成ischemic form。
12. toxin：常見的有aminoglycoside, amphotericin B, vancomycin, foscarnet等。也可能是重金屬(ex. Pb, Hg, cisplatin)，endotoxin, myoglobin, Bence Jones protein, 含碘的contrast, fluorinated麻醉藥, 有機溶劑, ethylene glycol, Panadol, paraquat等

Hematuria

1. haematuria:尿中太多RBC。正常一天最多10^6個。若有 >2~3RBC/HPF要進一步survey～收中段尿最準
2. 引起haematuria的藥物：analgesics, cyclophosphamide, broad-spectrum penicillin, vincristine,口服避孕藥等等
3. 若病人有在吃抗凝血藥，有凝血方面的疾病，就可能有自發性血尿。 但一些研究說這些人中過半數也要尿路系統的問題，所以應該排IVP，cystoscopy檢查。
4. 有sickle cell的病人常有血尿，且HbAS比HbSS的更多。大多無痛，有80%來自左腎，同上，也很可能有尿路問題。
5. 尿蛋白>1g/天表glomerulus受損。雖然有些腎絲球疾病尿protein不會高，但這些病也少有血尿
6. 用更好的影像工具做診斷。ex. CT-enhanced excretory urogram, spiral CT
7. 在腎臟tumor中RCC占了85%，60歲為高峰期，抽菸的人得到的機會是普通人的2~8倍。含nitrosamine的東西(ex. coffee, 高脂食物)也可能是致癌因子。
8. 單獨renal cyst少有血尿，但10~15% PCKD會有(cyst內積血)
9. 4%尿路tumor長在urothelial，TCC佔urothelial tumor的90%。剩下大多是SCC，adrenal carcinoma很少見。患者多60歲，男:女=4:1
10. bladder tumor男人較多，吸菸也是危險因子。85%膀胱癌為TCC。
11. acute/chronic GN都跟血尿有關。renal parenchymal來的血尿會有RBC cast, smoky。血尿不能看出是哪種疾病，但常見的有：MPGN, focal glomerular sclerosis, IgA nephritis (Berger's)

腹部X光基本判讀

• 一張X光片大小為35x43公分，照腹部通常要兩張
• KUB: Kidney -Ureter-Bladder。通常躺著做，bowel gas最好少些，較好看
  plain Abdomen: 看obstruction，常站立做，air-fluid level才好看
• 氣體(黑色)，fat/soft tissue/fluid(淺灰)，骨頭/鈣化(白色)，金屬(純白)
• 女生要確定沒有懷孕。若是trauma，loss of consciousness的病人做尿液分析排除
• 左右分別：
  左：腎臟較高，胃，脾，心臟
  右：肝臟
• 基本上要看的東西－實質器官

1. 看骨頭
   
   • 由骨盆看性別
   • osteoporosis
   • sarco-ilitis：多與腸道疾病有關。ex. Crohn's disease，膽結石發生率↑
   • Paget's disease, myeloma, metastatsis
   • 注意骨頭上的腸氣可能會干擾蝕骨性lesion的判斷
2. 看iliopsoas：
   Silhouette sign輪廓徵象。通常iliopsoas旁邊為fat圍繞，X光片中可看到邊緣，但如果有出血，膿，腫瘤的話，psoas就會看不清楚。但也可能是良性的，如gas太多，脊椎側彎，fat太少等。
3. 看kidney：
   左腎較高，兩腎成八字形。有些人腎臟有分葉(fetal lobulation)
   
4. 看liver：



From: Wikipedia - Chilaiditi syndrome

• Chilaiditi's syndrome：結腸錯置，腸子在肝臟上方，可能有穿孔，也可能沒事
• Shark's fin：右側肺葉變大進入右下髂骨窩，未必是異常
• COPD：可能會誤以為肝腫大，但可透過肝看到肺部marking
5. 看spleen：不一定看得到
   脾腫大：>15cm要找原因
6. 看bladder：充滿尿液時會像實質器官
7. 看uterus：
• fetus：看到就慘了...
• 子宮肌瘤鈣化 calcified fibroids
• 子宮內避孕器 IUCD

• 基本上要看的東西－中空器官
  若為站立，可看到 air-fluid level

1. 看胃
   gastric pseudotumor：仰臥位時 ex. KUB，胃中液體會聚積在胃底(較上方之處)，改變姿勢就會消失。應與 adrenal gland, spleen 區分
2. 看小腸：正常小腸不易被看到，若有異常才容易看。若吃鋇劑+產氣粉，有機會觀察到皺褶(valvulae conniventes)
3. 看appen：也不容易看，有時可看到結石，可能會導致闌尾炎。
4. 看結腸：看大便

• 看鈣化：正常結構↓
• 肋軟骨鈣化：腹部中上方。DDx. TB, 膽、腎、脾中的stone
• 大動脈鈣化：注意動脈邊界，有些人會torsion，小心排除aneurysm。DDx. 骨刺
  DM，CKD的病人 aorta可能會有早期鈣化
• 靜脈石。DDx. 尿路結石。IVP前後照兩張對照，較容易區分
• 脾動脈鈣化：可能會彎彎曲曲的～就像龍一樣 Chinese dragon
• 淋巴結鈣化。DDx. 較少見的appendices epiploicae(附在結腸上的 fat), stone
• 站立位：藉由air-fluid level看obstruction, abscess。但下腹部較難看。
• 側臥位(decubitus)：很少測，也不太好看。可看穿孔，注意air-fluid level

Ref: 輕鬆掌握腹部X光, 2/e

Fever of Unknown Origin

以下為Cecil Medicine, 抗生素手冊的整理。

1. 診斷時注意history，PE時小心skin, lymph node, 黏膜(包含conjunctivae), 腹部(mass, tenderness, 肝脾大小)，再來是lab test。
2. 大多數病人有anemia，此時lab test有下列結果也許有幫助：
   (1) Neutrophilia: occult bacterial infection
   (2) Monocytosis: 慢性感染，TB, brucellosis, IBD(炎性腸病)
   (3) Severe lymphopenia: immunodeficiency, malignancy
   (4) Very elevated sedimentation: giant cell/temporal arteritis, polymyalgia rheumatica, Still’s disease, IE(心內膜炎), etc.
   (5) Alk-p↑: obstructive or infiltrative disease of the liver
3. 影像也許可發現: apical inflammation, small nodules in the lungs, hilar adenopathy, sinusitis, intra-abdominal mass
4. 可能原因：
   (1) Viral infection: 最常見，多self-limited(自行痊癒不需使用抗生素)
   (2) Bacterial infection:
   a. S. aureus: 故abx一定要對S. aureus有殺菌力
   b. S. viridans: 常引起IE(在感染內一定要把IE放在心中)
   c. E. coli
   d. K. pneumoniae: 常見DM, alcoholism, liver cirrhosis病人中
   e. Salmonella spp.
   (3) Rickettsial infection: 台灣南部及東部常見，不可輕易排除，也難以診斷
   a. FUO+肝指數上升(GOT, GPT, Alk-p, bilirubin): 高度懷疑立克次體感染，用doxycycline 100mg PO q12h或levofloxacin 500 mg PO qd
   b. Q fever hepatitis: 用doxycycline會因為免疫反應過強而無法改善，可試steroid一星期(Ex. prednisolone 1mg/kg)，病情改善再降低劑量
5. 若是感染，經驗性抗生素治療：
   (1) Ceftriaxone 2gm IV qd + levofloxacin 500 mg IV/PO qd
   (2) Ceftriaxone 2gm IV qd + doxycycline 100 mg PO q12h
   (3) 高醫感染內較常看到(2)的開法
6. Reference:
   (1) Cecil Medicine, 22nd Edition, Chapter 295: The febrile patient
   (2) 臨床使用抗生素手冊，第三版，Fever of unknown infectious source 

TABLE 302-3  FREQUENCY OF SELECTED CHRONIC FEBRILE ILLNESSES

Infection	Malignancy	Collagen Vascular Disease	Miscellaneous
25–50%	20–30%	15–30%	10–20%
CMV	Carcinomatosis	Polyarteritis nodosa	Drug-induced fever
Endocarditis	Leukemia	Rheumatoid arthritis	Granulomatous hepatitis
Intra-abdominal	Local tumor	Still's disease	Inflammatory bowel disease
Mycoses	Lymphoma	SLE	Pancreatitis
Occult abscess		Temporal arteritis	Pulmonary embolism
Tuberculosis

詳細的 DDx. 要考慮啥麼？以下參考 Common Medical Diagnosis

 

1. 體溫變化是身體健康狀況的很好的指標。Fever定義一般取口溫37℃`，肛溫37.5℃。1週內好常是infection；超過1週通常較嚴重。FUO定義：fever>38℃ 持續三週仍無診斷。90%是嚴重感染，malignancy，collagen-vascular disease其中一個。
2. 30~35% FUO為infection。要對blood, urine, throat 做 culture。G(+)/G(-), AFS, fungus都要culture。
3. IE一定要 r/o 掉。收6套blood culture sensitivity可到90%。免疫力↓ or IV drug 的必做 fungal culture。high-risk patient: valve有問題, IV drug, dental, GYN, uro OP.多在左側（IV drug在右）
4. TB也是常見原因之一。(5~15%) fever 常是 dissememinated。肺外感染常見site：liver, bone marrow, kidney。
5. lymphoma是惡性腫瘤中最常見的原因。(佔FUO 20%) NHL比HL更易 fever。伴隨症狀：weight loss, anorexia, night sweat (B category)。有B category預後較差。
6. AIDS high risk要做survey
7. 藥物過敏。antibiotics多引起allergic type fever。其他會燒的藥：allopurinol, captopril, heparin, hydralazine, hydantoin, methyldopa, procainamide, propylthiouracil, quinine, quinidine
8. lung, pancreas, stomach的cancer meta出去也會fever。有survey的話會在fever前看到liver meta
9. 心臟 myxoma：很少見，常在LA，中年女性較多。伴隨症狀：malaise, arthralgia, ↑ESR。表現類似慢性發炎症狀。另外也可能有paroxymal positional CHF, systematic/pulmonary embolization。
10. non-lupus vasculitis佔FUO 10%。會有 intense myalgia, arthralgia, rash(±)
11. Familial Mediterranean fever：外國很少，台灣更少。遺傳性，中東南歐較多。症狀有 recurrent fever, peritonitis, arthralgia, arthritis, ESR↑, pleuritis(±)。為self-limited，但晚期常併有 amyloidosis。
12. solid localized tumor中最常有fever的是 hypernephroma
13. viral culture：難做又貴。臨床上常做viral, toxoplasma的 Ab titers。若有 active infection的話 IgM Ab titer↑，IgG titer會上升>4x。
14. 10% FUO最後仍無診斷，其中有一半最後被發現有癌症。四分之一自己會好，四分之一吃antipyretics, anti-inflammatory drug會好。