2012年3月14日 星期三

FUO

Clinical pearls for the diagnosis of fever of unknown origin

1.    測 Alkaline phosphatase (Alk-p)很有用，會讓 Alk-p 上升的疾病包括 temporal arteritis, hypernephroma, thyroiditis, tuberculosis。
2.    若有 Thrombocytosis >60萬 mm3 ，要先想 cancer 或 bone marrow disease 。再來可考慮TB或是yeasts or fungi 的感染
3.    在 peripheral blood 中出現 Nucleated red cells (Reticulocyte)但沒有 hemolysis 則考慮 bone marrow 的問題。
4.    血液積在某個地方，像是 pericardium, chest, abdomen, brain, …也會造成FUO。可能會持續數週之久，有時會伴隨 rigors。
5.    Rectus sheath hematoma 會導致 FUO 或是 shock。
6.    有 Trapezius soreness 的症狀想 subdiaphragmatic abscess.
7.    將近 20% FUO 是 CMV infection
8.    中年男性有 Fever, leukopenia, and palpable spleen 考慮 TB or lymphoma.
9.    Granulomatous hepatitis: 病人的 liver function tests 可能正常，懷疑時要做 liver biopsy or steroid trial
10.  Tumors 也會 fever ，而且會很長，可能有數月或數年之久。
11.  Alcoholic hepatitis, cirrhosis 的病人 low-grade fever 或是高燒(~40°C) 都有可能
12.  Juvenile rheumatoid arthritis (JRA) 所有成人都要考慮，尤其是伴隨 arthralgias or myalgias 等症狀時。ESR應該要高，會有transient rash 出現，也可能會有 hepatosplenomegaly
13.  Liver abscesses: 即使 liver function tests正常也有可能，太小時 echo & CT 可能會看不到。
14.  Pulmonary emboli 也會 FUO，一定要想。CXR不一定會有 findings，甚至 angio 一開始也可能是 negative
15.  Bowel disease 也是FUO的重要原因。如 regional ileitis, colitis, and Whipple's disease 都會。
16.  Sinusitis 也是可能的原因，有時 history 問不出來。
17.  老年人的 FUO ，要想 IAI (intra-abdominal infection) 像是 bowel leak, subacute appendicitis, and cholecystitis 這些疾病要診斷可能會很困難。
18.  Sarcoidosis 如果有廣泛的 CNS 或 lung involvement 時也會 FUO
19.  Tender cartilage on the nose, ear, or sternum with episcleritis and Raynaud's syndrome is polychondritis.
20.  手高舉過頭會痛要想 Takayasu's disease.
21.  Herpes simplex: Recurrent fever + erythema multiforme.
22.  Whipple's disease: Blindness, deafness, and stupor
23.  Low-grade fever + anemia + liver function tests 異常: 想 Wilson's disease.
24.  Recurrent fever + joint pain + petechial rash: 想 chronic meningococcemia.
25.  Recurrent shock + fever + 腹部外傷/性行為: 可能是 leaking echinococcus 造成的 anaphylaxis
26.  剛切掉 prostate resection + fever + progressive dementia: 可能是 cryptococcus or TB.
27.  Charcot's fever: Hectic fever, RUQ tenderness + ↑alkaline phosphatase

        FUO (整理自 Cecil Medicine 24/e)

        可能的原因參考下表。因感染症最常見也最具立即危險性，故先考慮之，排除後再考慮非感染症。藥物引起的請參考下下方表格。

        Infection

        Malignancy

        Collagen Vascular Disease

        Miscellaneous

        25–50%

        20–30%

        15–30%

        10–20%

        CMV

        Carcinomatosis

        Polyarteritis nodosa

        Drug-induced fever

        Endocarditis

        Leukemia

        Rheumatoid arthritis

        Granulomatous hepatitis

        Intra-abdominal

        Local tumor

        Still's disease

        Inflammatory bowel disease

        Mycoses

        Lymphoma

        SLE

        Pancreatitis

        Occult abscess

        		  

        Temporal arteritis

        Pulmonary embolism

        Tuberculosis

        		      
        常見藥物 Common Less Common
        Anti

        Amphotericin B
        β-Lactams
        Sulfonamides

        Clindamycin
        Fluoroquinolones
        Rifampin

        CV

        Procainamide
        Quinidine

        Diltiazem
        Hydralazine

        CNS

        Carbamazepine
        Phenytoin

        Haloperidol
        SSRI

        etc.

        Bleomycin
        Interferon-α
        Interleukin-2

        Allopurinol
        Cimetidine
        Halothane

        1. 診斷時注意history，PE時小心skin, lymph node, 黏膜(包含conjunctivae), 腹部(mass, tenderness, 肝脾大小)，再來是lab test。

        2. 大多數病人有anemia，此時lab test有下列結果也許有幫助：

        (1) Neutrophilia: occult bacterial infection

        (2) Monocytosis: 慢性感染，TB, brucellosis, IBD(炎性腸病)

        (3) Severe lymphopenia: immunodeficiency, malignancy

        (4) Very elevated sedimentation: giant cell/temporal arteritis, polymyalgia rheumatica, Still’s disease, IE(心內膜炎), etc.

        (5) Alk-p↑: obstructive or infiltrative disease of the liver

        3. 影像也許可發現: apical inflammation, small nodules in the lungs, hilar adenopathy, sinusitis, intra-abdominal mass

        4. 可能原因：

        (1) Viral infection: 最常見，多self-limited(自行痊癒不需使用抗生素)

        (2) Bacterial infection:

        a. S. aureus: 故abx一定要對S. aureus有殺菌力

        b. S. viridans: 常引起IE(在感染內一定要把IE放在心中)

        c. E. coli

        d. K. pneumoniae: 常見DM, alcoholism, liver cirrhosis病人中

        e. Salmonella spp.

        (3) Rickettsial infection: 台灣南部及東部常見，不可輕易排除，也難以診斷

        a. FUO+肝指數上升(GOT, GPT, Alk-p, bilirubin): 高度懷疑立克次體感染，用doxycycline 100mg PO q12h或levofloxacin 500 mg PO qd

        b. Q fever hepatitis: 用doxycycline會因為免疫反應過強而無法改善，可試steroid一星期(Ex. prednisolone 1mg/kg)，病情改善再降低劑量

        5. 經驗性抗生素治療：

        (1) Ceftriaxone 2gm IV qd + levofloxacin 500 mg IV/PO qd

        (2) Ceftriaxone 2gm IV qd + doxycycline 100 mg PO q12h

        (3) 高醫感染內較常看到(2)的開法

        6. Reference:

        (1) Cecil Medicine, 22nd Edition, Chapter 295: The febrile patient

        (2) 臨床使用抗生素手冊，第三版，Fever of unknown infectious source

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